Cхема ориентировочной основы действий врача при обследовании больного с признаками инфекционного заболевания

Анамнез заболевания

Необходимо оценить ряд признаков: · Остроту начала болезни (день, час, появление первых симптомов). · Последовательность и сроки появления симптомов. · Возможное наличие периодов в развитии болезни после начала клинических проявлений - продромального, разгара, реконвалесценции. Цикличность течения характерна для многих инфекционных болезней и позволяет как заподозрить инфекционную болезнь вообще, так и сделать предположения о конкретной нозологической форме. · Динамика обратного развития симптомов. · Приём препаратов, учитывая то, что в подавляющем большинстве случаев пациенты до первичного обращения к врачу или до госпитализации прини­мают лекарственные средства, поэтому необходимо выяснить препараты, их дозы, длительность, дату начала и окончания приёма. Следует учитывать, что приём лекарствен­ных препаратов может изменить естественное течение болезни, обусловить появление новых клинических симптомов. · Даты первичного и последующих обращений к врачу, установленные диагно­зы, назначенные лекарственные средства, результаты проведённого лабораторного и инструмен­тального исследования. · После выяснения жалоб и сбора анамнеза болезни полезно не просто оценить отдельные жалобы и динамику их появления, но и обобщить имеющиеся данные и попытаться выделить клинические синдромы и/или отделить признак поражения различных органов и систем. · Сбор анамнеза болезни не следует ограничивать только тем временем, на кото­рое указывает больной. Необходимо выяснить, каково было состояние его здо­ровья в предшествующие появлению симптомов дни, недели, месяцы. Инфекционные болезни могут быть не только острыми, но и длительно протекающими, с давним анамнезом (например, хронические вирусные гепатиты ВИЧ-инфекция и другие заболевания). При сборе анамнеза в подобных случаям необходимо получить сведения о времени начала или выявления болезни, предшествующих периодах ухудшения состояния, госпитализациях, обследовании, также проведённом и/или продолжающемся в настоящее время лечении. · Необходимо оценить сведения о перенесённых в прошлом инфекционных болезнях. Необходимо учитывать социальную составляющую многих инфекционных болезней. Например, если опрос больного производится в общей палате, в присутствии родственников и других лиц, сведения о перенесённых инфекционных болезнях нередко бывают неполными. · При сборе анамнеза жизни максимально точно выясняют сведения о проведён­ных профилактических прививках.

Физикальное обследование больного

1) Поиск патогномоничных и факультативных симптомов инфекционных болезней: · пятна Филатова-Коплика — патогномоничный симптом кори; · слизисто-кровянистый стул («ректальный плевок») факультативный симптом дизентерии; · скудная розеолёзная сыпь на животе характерна для брюшного тифа; · симптомы «капюшо­на», «перчаток», «носков» позволяют предположить наличие иерсиниоза. 2) Осмотр больного необходимо во всех случаях независимо от жалоб проводить с ног до головы, не оставив без внимания ни одну систему органов и не забывая тщательно обследовать кожный покров, раздев больного. Это позволяет избежать грубых ошибок в диагностике. Например, больному с жалобами на боли в горле в ряде случаев осматривают только ротоглотку и шейную группу лимфатических узлов, что позволяет обычно установить диагноз «ангина» или «ОРВИ». При этом большое число различных инфекционных и неинфекционных болезней может сопровождаться изменениями в ротоглотке, и осмотр других органов позволяет сделать диагностический поиск значительно более полным (например, сочетание ангины с полилимфаденопатией и гепатолиенальным синдромом возможно при инфекционном мононуклеозе, аденовирусной инфекции, стадии первичных про­явлений ВИЧ-инфекции и др.).

Симптомы (синдромы) при инфекционных заболеваниях

· Изменения кожного покрова (экзантема, первичный аффект, очаг при роже, элементы саркомы Капоши, вторичные изменения элементов сыпи и др.). · Желтуха. · Конъюнктивит, инъекция сосудов склер и др. · Изменения слизистых оболочек (энантема, эрозивные, язвенные изменения, афты, признаки кандидозного поражения, элементы саркомы Капоши). · Изменения ротоглотки (фарингит, тонзиллит: катаральный, фолликулярный, лакунарный, ложноплёнчатый, язвенно-некротический). · Изменения подкожной жировой клетчатки (например, отёк подкожной клетчатки шеи при дифтерии). · Изменения мышц (например, боли в мышцах при движениях и пальпации при трихинеллёзе, лептоспирозе). · Лимфоаденопатия (полилимфаденопатия, увеличение регионарных по отно­шению к месту поражения лимфатических узлов, бубон). · Суставной синдром (артралгии, артрит, поражение околосуставных тканей). · Катарально-респираторный синдром (ринит, ларингит, трахеит, бронхит, бронхиолит), пневмония, дыхательная недостаточность, респираторный дистресс-синдром взрослых. · Миокардит, сердечная недостаточность (недостаточность кровообращения). · Изменения языка («малиновый», «земляничный», «фулигинозный», «волоса­тая» лейкоплакия и др.). · Синдром поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): гастрит, энтерит, колит, аппендицит, подозрение на кровотечение из различных отделов ЖКТ · Обезвоживание. · Гепатолиенальный синдром. · Отёчно-асцитический синдром. · Острая печеночная недостаточность. · Синдром холестаза. · Уретрит, цистит, пиелонефрит, нефрозонефрит, острая почечная недостаточность и др. · Общемозговая симптоматика, менингеальный синдром, очаговое поражение нервной системы и др. · Синдром интоксикации астеновегетативный синдром. · Лихорадка. · Полиорганная недостаточность. · Инфекционно-токсический шок.

После выделения симптомов (синдромов) необходимо:

· Опреде­лить круг болезней, которые могут сопровождаться подобным набором признаков.

· Оценить сочетание признаков, время появления, быстроту развития.

· На основании анализа клинической картины установить предварительный диагноз.

· Составить план лабораторных и инструментальных исследований.

Одним из наиболее значимых и постоянных признаков инфекционных заболеваний является синдром интоксикацииисиндром лихорадки.

Синдром интоксикации:

· Интоксикация, связанная с действием экзотоксинов бактерий;

· Синдром эндо­генной интоксикации, обусловленный накоплением в тканях и био­логических жидкостях продуктов (среднемолекулярных пептидов), образующихся в организме.

 

Синдром лихорадки

Повышение температуры тела может быть: · Острым с ознобом (например, при малярии); · Постепенным в течение нескольких дней (например, при брюшном тифе). Стадия снижения температуры тела во многом определяется пато­генезом заболевания и может сопровождаться: · Критическим быст­рым падениемтемпературы тела (за несколько часов или в течение суток — затянувшийся кризис), что характерно для малярии, крупозной пневмонии и сыпного тифа); · Лизисом—медленным, постепенным снижением температуры тела в течение нескольких дней (характерно для брюшного тифа, скарлатины, бруцеллеза, туля­ремии и др.). Различают несколько типов лихорадки: · Постоянная лихорадка (f. continua), характерна, например, для брюшного тифа. · Перемежающаяся (интермиттирующая) лихорадка (f. intermittens), характерна для малярии. · Послабляющая (ремиттирующая) лихорадка (f. remittens), характерна для эпидемического сыпного тифа, гриппа. · Гектическая (истощающая) лихорадка (f. hectica), характерна для сепсиса. · Возвратная лихорадка (f. recurrens), характерна для возвратного эпидемического тифа. · Волнообразная лихорадка (ундулирющая) (f. undulans), характерна для острого бруцеллеза. · Неправильная (атипическая) лихорадка (f. irregularis). · Извращенная (инвертированная) лихорадка (f. inversa). Измерение температуры тела (термометрия) — необходимое условие обследования больного. При лихорадке неясной этиологии, для более полного представления о колебаниях температуры тела больного в течение суток, следует проводить термометрию каждые 3 ч и/или при изменении самочувствия (появлении озноба, жара). При характеристике лихорадки принято оценивать соответствие частоты сер­дечных сокращений уровню температуры. При повышении температуры тела на 1°С частота сердечных сокращений увеличивается на 10 в минуту. Менее выраженную степень учащения сердцебиения при повышении температуры называют относительной брадикардией (характерно для брюшного тифа, Ку-лихорадки и др.). При выяснении анамнеза болезни необходимо уточнить: · степень повышения температуры тела; · колебания температуры в течение суток; · характер начала болезни (постепенное или быстрое повышение температуры); · изменения уровня температуры, связанные с приёмом лекарственных препаратов (жаропонижающих, антибактериальных и других); · продолжительность лихорадки до поступления в стационар.

 

Эпидемиологический анамнез

В результате сбора данных эпидемиологического анамнеза врач должен составить для себя “социальный портрет” больного. Для этого необходимо выяснить: · в каком населённом пункте больной проживает в данный момент, как давно, откуда приехал, каким видом транспорта; · характеристику места проживания больного (квартира или частный дом, общежитие, казарма), наличие централизованного водоснабжения и канали­зации; · кто проживает с больным, не было ли в доме гостей, в том числе из других регионов; · характер питания больного: где питается (дома, на работе, в местах общественного питания), не было ли в последнее время праздничного застолья, не употреблял ли больной пищевые продукты, привезённые частным порядком из других регионов, и т.п.; · было ли приобретение пищевых продуктов вне мест организованной торгов­ли употребление термически не обработанных молочных продуктов, мяса, рыбы, плохо промытых или не мытых овощей, фруктов и т.п.; · имело ли место питьё воды из открытых и непроверенных водоисточников; · пребывание в организованном коллективе; · профессию больного, род деятельности, возможные профессиональные контакты с большим количеством людей, детьми, коллегами из других регионов и государств; · возможные контакты с больными инфекционными заболеваниями; · случаи заболевания родственников, знакомых, коллег; · известные больному сведения о случаях инфекционных болезней на работе, по месту жительства, в других местах возможного пребывания; · отсутствие сведений о контактах с больными инфекционными заболеваниями ни в коем случае не исключает наличия у больного инфекционной патологии; · выезды в другие страны, регионы, за пределы населённого пункта. Для город­ских жителей — наличие загородного дома, характер водоснабжения и кана­лизации; · контакт с животными и птицами; · увлечения больного (охота, рыбалка, туризм и др.); · сексуальные контакты больного — количество половых партнёров, имела ли место смена партнёра, применение барьерных методов контрацепции, случаи инфекционных заболеваний у половых партнёров; · обращение за медицинской помощью: любые парентеральные манипуляции, производимые в течение последних 6 мес; оперативные вмешательства, гемотрансфузии, произведённые в течение жизни; парентеральные немедицинские манипуляции: внутривенное употребление наркотических и психостимулирующих веществ, татуировки, пирсинг, косметологические процедуры; · особенности социального статуса больного (беженцы, лица без определённо­го места жительства); · пребывание в районах стихийных бедствий. · Сбор эпидемиологического анамнеза следует проводить с учётом краевой инфекционной патологии

Правила личной безопасности врача при работе с инфекционными больными

· Осматривать больного в изолированном помещении. · Быть одетым в халат, шапочку, носить маску. · Не садиться на кровать больного. · Мыть руки с мылом после осмотра каждого больного, при необходимости дополнительно обрабатывать руки спиртом. · Обрабатывать головку фонендоскопа (использовать дезраствор, спирт) после работы с каждым больным. · Применять специфические средства личной профилактики (вакцинация, химиопрофилактика).

 

Лабораторные методы диагностики

I. Микроскопия: 1. «Тонкий мазок» крови. 2. Спинномозговой жидкости (СМЖ). 3. Мазки со слизистой оболочки ротовой полости и глотки. 4. Мочи. 5. Микроскопическое исследование кала применяют для обнаружения простейших (Entamoeba histolytica, Balantidium сoli, криптоспоридии и др.), яиц и личинок гельминтов. 6. Исследования крови методом «толстой капли» (для диагностики малярии). 7. Микроскопическое исследование нативных (нефиксированных и неокрашенных) и окрашенных препаратов. II. Бактериологический метод. III. Вирусологический метод. IV. Биологический метод. V. Иммунологическое (серологическое) исследование. Серологические реакции: Реакции агглютинации (применяют для диагностики бруцеллёза (реакции Райта и Хеддельсона), туля­ремии, лептоспироза, листериоза) Реакция непрямой (пассивной) гемагглютинации (применяют в практике для диагностики как бакте­риальных (брюшной тиф, паратифы, дизентерия, бруцеллёз, чума, холера и др.), так и вирусных (грипп, аденовирусные инфекции, корь и др.) болезней. Это метод экспресс-диагностики. По чувствительности и специфичности РНГА на порядок превосходит РА. Реакция торможения гемагглютинации (для диагностики некоторых вирусных инфекций). Метод преципитации в агаре используют для определения токсигенности штаммов Corinebacterium diphtheriae. Реакция связывания комплемента (для диагностики сыпного тифа). Реакция нейтрализации (выявляет противо­вирусные антитела в сыворотке крови больного, определяют тип токсина при диагностике ботулизма). В ходе постановки РН смесь антигена и антител вводят в чувствительные тест-объекты (культуру клеток, эмбрионы) или лабораторному животному. Иммунофлюоресцентный метод. Метод прямой иммунофлюоресценции (РИФ — реакция иммунофлюорес­ценции, прямая иммунофлюоресценция) используют для определения антигенов. Применяют для диагностики урогенитальных инфекций (хламидиоза, генитального и простого герпеса) и особо опасных инфекций (холеры, чумы, сибирской язвы). Метод непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ) — используют для диагностики геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС) и для диагностики заболеваний, передающихся половым путём. Иммуноферментный анализ (широко применяют для диагностики инфекцион­ных болезней бактериальной, грибковой этиологии, протозойных инфекций и гельминтозов). Иммунный блоттинг. IV. Молекулярно-генетические методы: Полимеразная цепная реакция. Гибридизация нуклеиновых кислот.