Критерии выбора адгезивных систем и технологические правила работы с ними

Адгезивные системы 5 поколения, несмотря на появление более простых в применении самопротравливающих адгезивов и самоадгезивных композитов, остаются наиболее популярными у российских стоматологов.

С одной стороны, адгезивные системы 5 поколения при правильной технике применения демонстрируют превосходные результаты как yепосредственно после выполнения реставрации, так и в отдаленные сроки (рис. 2). С другой стороны, уровень кислотности самопротравливающих систем недостаточно высок (рН 1,5-2,7), и при их применении не происходит требуемого протравливания эмали [Tay F.R., Pashley D.H., 2005], что увеличивает риск образования «белой линии» после реставрации и приводит к нарушению краевого прилегания композита в достаточно ранние сроки.

Серьезной проблемой самопротравливающих адгезивных систем является чрезвычайно выраженная активация при их использовании матриксных металлопротеиназ (MMP) дентина – эндогенных ферментов, «ответственных» за деградацию гибридного слоя и вызывающих «отторжение» реставрации тканями зуба [Breschi L. et al., 2008]. Кроме того, для данной группы адгезивов характерна недостаточная стабильность, приводящая к постепенному снижению кислотности и клинической эффективности, даже в течение рекомендуемого срока хранения [Fischer D., 2010]. Поэтому большинство самопротравливающих однокомпонентных адгезивов требуют хранения в холодильнике при температуре от +2 до +8°С.

Но и адгезивные системы 5 поколения также далеко не идеальны. Их применение предусматривает многоступенчатую подготовку полости с соблюдением ряда технологических нюансов на каждом ее этапе. Ошибки и погрешности в работе оказывают существенное влияние на результат и приводят к таким осложнениям, как постоперативная чувствительность и появление «белой линии» по краю реставрации. Скрупулезное выполнение стоматологом каждого этапа адгезивной подготовки полости косвенно влияет и на скорость деградации гибридного слоя, а следовательно увеличивает срок службы реставрации. При этом следует помнить, что целый ряд правил работы адгезивными системами, к сожалению, не оговаривается ни в инструкциях фирмпроизводителей, ни во вложенных в упаковку схемах-пиктограммах.

При работе современными светоотвержаемыми материалами стоматологу следует учитывать, что на процесс их полимеризации оказывают существенное влияние активные соединения кислорода и хлора. Поэтому для медикаментозной обработки полости не следует применять перекись водорода и гипохлорит натрия.
Оптимальным препаратом при работе современными светоотвержаемыми материалами является водный раствор хлоргексидина [Николаев А.И., Цепов Л.М., 2011]

Наиболее удобно, использовать для этих целей препарат Consepsis, который представляет собой 2% водный раствор хлоргексидина биглюконата. Препарат наносят на все стенки и дно кариозной полости кисточкой-канюлей. После экспозиции 30-60 с его аккуратно подсушивают воздухом (Рис. 6). Смывать Consepsis не рекомендуется.

Рис. 6

 

После медикаментозной обработки производят протравливание эмали и дентина. Рекомендуемая экспозиция: на эмали 15-30 с [Nordenwall K-J. et al., 1980, Barkmeier W.W. et al., 1986], на дентине не более 15 с [Nakabayashi N., 1982].
Следует подчеркнуть, что простой аппликации кислоты на эмаль (так называемое статичное травление эмали) (рис. 7) для качественного протравливания недостаточно [Eliades G.et al., 2005], т.к. при этом обеспечивается полноценное протравливание лишь внутренних, состоящих из эмалевых призм, участков. Протравливание наружных апризматических участков эмали при этом происходит неравномерно. В результате на поверхности остаются участки непротравленной эмали, с которыми адгезив не взаимодействует (рис. 8). Это приводит к образованию микропространств, появлению «белой линии», краевому прокрашиванию реставрации. Данная проблема достаточно актуальна при эстетическом пломбировании и критична при травлении эмали, не
подвергшейся препарированию, так как в этой ситуации эти «островки» составляют большую часть поверхности бондинга.
В связи с вышеизложенным, для нанесения протравочного геля на ткани зуба рекомендуется использовать канюли Inspiral Brush от Ultradent (рис. 9) и методику динамического травления, которая подразумевает постоянное втирание протравливающего геля в поверхность эмали с помощью жесткой кисточки-аппликатора (рис. 10). При такой технике протравливания, независимо от первоначальной структуры эмали, достигается равномерная микрошероховатость ее поверхности (рис. 11) [Tay F.R., Pashley D.H., 2005].

После протравливания полость промывают водой в течение 30 с и слегка подсушивают воздухом. Эмаль при этом должна стать матово-белой, а дентин остаться слегка влажным, «искрящимся» (рис. 12).
В результате тотального протравливания эмаль становится микрошероховатой, смазанный слой на поверхности дентина растворяется и полностью удаляется, поверхностные слои дентина деминерализуются, обнажаются коллагеновые волокна, раскрываются дентинные канальцы [Николаев А.И., Цепов Л.М., 2011].
L.Breschi et al. [2007] и M. Carrilho et al. [2007] рекомендуют наносить 2% раствор хлогексидина на протравленный дентин на одну минуту перед аппликацией адгезива (рис. 13). После этого препарат не смывают, а подсушивают воздухом. Описанный подход обосновывается тем, что именно кислотное протравливание дентина активирует матриксные металлопротеиназы (MMP), «ответственные» за деградацию гибридного слоя [Tjaderhane L. et al., 1998, Nishitani Y. et al., 2006], а хлоргексидин является их ингибитором [Helbring J.et al., 2005]. В экспериментах in vivo доказано, что выполнение данного этапа может остановить клинически значимую деградацию гибридного слоя, по крайней мере, на 14 месяцев [Moon P.C. et al., 2010].

 

После подсушивания хлоргексидина наносят адгезив (рис. 14). Важно помнить, что количество слоев адгезива определяется инструкцией фирмы производителя, а не личными предпочтениями врача или «общими» рекомендациями врачей-консультантов или менеджеров стоматологической продукции. Существуют адгезивные системы, которые наносят одним, двумя или тремя слоями. Изменение рекомендованного количества аппликаций, как в сторону уменьшения, так и в сторону увеличения, чревато такими осложнениями как «белая линия» и постоперативная чувствительность.
Нанесенный адгезив рекомендуется слегка втереть в протравленные ткани и выдержать паузу в течение 30 с для проникновения адгезива в дентин на всю глубину его деминерализации и профилактики наноподтеканий (рис. 15).

Высушивание адгезива является важнейшим этапом адгезивной подготовки полости, целью которого является полное удаление растворителя [Николаев А.И., Цепов Л.М., 2011]. Технологически этот этап выполняется достаточно просто: врач-стоматолог с расстояния 15-20 см слабой струей воздуха, постепенно сокращая расстояние до зуба, высушивает адгезив. Не следует начинать высушивание адгезива с близкого расстояния или делать это сильной струей воздуха. С одной стороны, это может привести к разбрызгиванию адгезива, с другой − к молниеносному испарению растворителя, которое приводит к перепаду осмотического давления в дентинных канальцах, травме одонтобластов и образованию «водяных деревьев» в гибридном слое. После высушивания адгезива стенки полости должны быть покрыты тонкой блестящей пленкой, которая не должна двигаться под действием струи воздуха. В клинических условиях полноценное, технологически правильное
высушивание адгезива занимает 15-20 с. В заключение адгезив полимеризуют светом активирующей лампы.
Следует помнить, что после полимеризации адгезива дентинная жидкость продолжает оказывать постоянное давление на сформированный гибридный слой (рис. 16а). По данным F.R.Tay [1998] и S.Chersoni et al. [2004] этого давления (25-30 мм рт. ст.) достаточно, чтобы с течением времени деформировать и даже прорвать гибридный слой (рис. 16 б, 16 в).

Существуют несколько технологических приемов стабилизации гибридного слоя: последовательная, а не параллельная адгезивная подготовка нескольких отпрепарированных зубов; нанесение на все стенки полости тонкого слоя текучего композита сразу после полимеризации адгезива и т.д. Одним из наиболее простых и эффективных способов укрепления гибридного слоя считается применение наполненных адгезивных систем.
Частицы наполнителя, включенные в состав адгезива, формируют более прочный гибридный слой, который может противодействовать давлению дентинной жидкости.

 

Список используемой литературы

1. Николаев, А. И. Практическая терапевтическая стоматология / А. И. Никола- ев, Л. М. Цепов. СПБ. : Санкт-Петербургский институт стоматологии, 2001. 390 с

2. Луцкая, И. К. Эстетическая стоматология / И. К. Луцкая. Минск : Бел. Наука, 2000. С. 246.

3. Виллерсхаузен, Б. Актуальное определение места стоматологических пломби- ровочных композитов / Б. Виллерсхаузен, К. Эрнст // Клиническая стоматология. 2003. № 3. С. 10–21.

4. Современные адгезивные системы, С. Н. Храмченко, С. А. Казеко, С. А. Горегляд

5. http://www.stomport.ru/articlepro_show_id_478

6. http://stomat.org/adgezivnye-sistemy-v-stomatologii.html

7. http://tavi-dent.ru/services/preventive-dentistry/dental-treatment/adhesive-materials/