Правила оформления «Заключения эксперта» или
«Акта судебно-медицинского исследования трупа»
Результаты экспертного исследования трупа оформляют документом, который именуют «Заключение эксперта» (при наличии постановления правоохранительных органов) или «Акт судебно-медицинского исследования трупа» (при наличии направления этих органов).
Оба эти документа имеют одинаковую структуру и состоят из вводной, исследовательской и заключительной частей.
Недопустимо подменять «Заключение эксперта» или «Акт судебно-медицинского исследования трупа» краткими справками и выписками, а также употреблять для составления вышеуказанных судебно-медицинских документов неутвержденные формы или бланки анкетного типа.
Вводная часть включает в себя сведения о том когда, где, на каком основании и кем производилось исследование трупа, паспортные данные умершего, кто присутствовал при исследовании трупа. В эту же часть включают раздел «Обстоятельства дела» или «Предварительные сведения», в котором излагают сведения из постановления о назначении экспертизы, протокола осмотра трупа, медицинских и других документов, доставляемых вместе с трупом.
В случае оформления «Заключения эксперта» перед разделом «Обстоятельства дела» перечисляют вопросы, поставленные на разрешение экспертизы.
Исследовательская часть включает в себя разделы – «Наружное исследование», «Внутреннее исследование», а также «Результаты лабораторных исследований».
Исследовательская часть включает в себя: описание одежды и состояние наружных покровов тела трупа; состояние полостей и органов, результаты вскрытия органов и тканей; перечень тканей и органов, а также других объектов, изъятых во время вскрытия, для проведения других видов экспертиз; перечень органов и тканей, направленных на лабораторное исследование, результаты лабораторных исследований, с указанием даты и номера соответствующего исследования, даты получения экспертом. Исследовательская часть должна содержать подробное описание процесса исследования: примененных методов, всех найденных при этом фактических данных, иллюстрированных фотографиями, контурными схемами с обозначением повреждений и пр.
Вводная и исследовательская части составляют вместе протокол или протокольную часть «Заключения эксперта» или «Акта судебно-медицинского исследования трупа».
Протокольную часть, после перечисления объектов, направляемых на дополнительные исследования, подписывает судебно-медицинский эксперт.
Вводную и исследовательскую части «Заключение эксперта» или «Акта судебно-медицинского исследования трупа» составляют непосредственно в процессе проведения исследования.
Заключительная часть включает в себя судебно-медицинский диагноз и Выводы (в случае оформления «Заключения эксперта») либо Заключение (если оформляется «Акт судебно-медицинского исследования трупа».
Судебно-медицинский диагноз эксперт формулирует непосредственно после окончания вскрытия (после протокольной части). В случае, когда для установления диагноза необходимы данные лабораторных исследований, диагноз формулируется после получения соответствующих анализов.
«Выводы» или «Заключение» являются научно обоснованным мнением эксперта, сформулированным на основании результатов произведённого им исследования.
Основные принципы построения судебно-медицинского диагноза.
«Диагноз – медицинское заключение о патологическом состоянии здоровья обследуемого, об имеющимся заболевании (травме) или о причине смерти, выраженное в терминах, предусмотренных принятыми классификациями и номенклатурой болезней...» (БМЭ.– 3-е изд. М, 1977, т.7, с. 241–256).
В зависимости от того, какие признаки – клинические или морфологические – положены в основу диагноза, различают диагнозы клинический и патологоанатомический (судебно-медицинский).
С понятием «диагноз» тесно связано понятие «нозологическая форма» – конкретная болезнь с соответствующими изменениями в организме. Уже само её название вызывает ассоциацию с объективной реальностью, с конкретными клиническими и морфологическими проявлениями болезни или повреждением.
Диагноз строится по патогенетическому принципу с отражением последовательности развития обнаруженных изменений и указанием:
1) основного повреждения, заболевания или патологического состояния;
2) осложнения основного повреждения или заболевания;
3) сопутствующих повреждений, заболеваний или состояний, оказавших неблагоприятное влияние на течение основного процесса;
4) других сопутствующих изменений, не связанных с основным повреждением или заболеванием и причиной смерти.
Основным повреждением или заболеванием считают то повреждение или заболевание, которое само по себе, либо через своё осложнение привело к летальному исходу.
Осложнение основного заболевания – такая стадия основного заболевания, когда развивается ... качественно и часто этиологически новый процесс (О.К.Хмельницкий, 1971). Осложнение основного повреждения – это этиологически новый процесс, возникающий вследствие травмы, непосредственно с ней не связан (М.Ф.Глазунов). Следовательно, шок, воздушную эмболию, жировую эмболию, пневмоторакс следует рассматривать как непосредственное клиническое проявление травматической болезни, а вторичное кровоизлияние, связанное с эрозией неповрежденного при травме кровеносного сосуда в зоне флегмоны вокруг раны – как осложнение. К осложнениям следует относить гнойно-септические процессы при травме в тех случаях, когда они не представляют собой обязательных этапов патогенетического течения травматической болезни.
При определении нозологических форм и причин смерти следует руководствоваться «Международной статистической классификацией болезней, травм и причин смерти» (МКБ-10).
Примеры написания судебно-медицинского диагноза приведены в соответствующих разделах практикума.
Основные принципы построения Выводов (Заключения)
судебно-медицинского эксперта.
«Выводы» (или «Заключение») – это научно-обоснованное мнение судебно-медицинского эксперта, сформулированное на основании результатов проведённых исследований. Выводы базируются на объективном экспертном анализе и оценке всех фактических данных, полученных в процессе проведённого экспертного исследования трупа и результатов лабораторных исследований.
«Выводы» (или «Заключение») должны излагаться доступно, чётко и ясно, они должны быть объективными, аргументированными, логичными, научно-обоснованными и не должны выходить за пределы компетенции судебно-медицинского эксперта. По форме изложения «Выводы» (или «Заключение») могут быть утвердительными (положительными и отрицательными) и предположительными (вероятными). Если возможности судебно-медицинской науки и практики не позволяют дать обоснованный ответ на поставленный вопрос, эксперт вправе отказаться от дачи заключения по этому вопросу.
Содержание «Выводов» (или «Заключения») никто и никак не регламентирует, однако существует перечень вопросов, в основном связанных с различными видами травм, без ответа на которые заключительную часть «Заключения эксперта» или «Акта судебно-медицинского исследования трупа» нельзя считать полными.
В соответствующих разделах приводится перечень вопросов, на которые судебно-медицинский эксперт должен дать аргументированные ответы.
«Заключение эксперта» («Акт судебно-медицинского исследования трупа») составляют не менее чем в двух экземплярах, один из которых направляют лицу, назначившему судебно-медицинскую экспертизу, не позднее чем через три дня после окончания всех исследований; другой – оставляют на хранении в бюро судебно-медицинской экспертизы.
При составлении «Заключения эксперта» или «Акта судебно-медицинского исследования трупа» необходимо соблюдать следующие правила:
· по заполнении титульного листа, «Заключение эксперта» («Акт») продолжается на листах бумаги, которые нумеруются, начиная с цифры 2. Кроме порядкового номера листа указывают номер «Заключения» («Акта»), например:
| - 2 - | к N 275 |
· с красной строки начинаются только новые разделы протокольной части «Заключения эксперта» («Акта судебно-медицинского исследования трупа»), диагноз и выводы. Внутри каждого раздела текст печатают без выделения абзацев;
· всё обнаруженное при экспертизе (исследовании) трупа – болезненные изменения, повреждения, нормальное состояние органов и тканей и т.д., – детально описывают. Подмена подробного описания диагнозами («абсцесс», «жировое перерождение», «входное огнестрельное ранение» и др.), равно как употребление выражений «норма», «без патологии», «без особенностей» и т.п., а также сокращение слов не допускается. Также не должны употребляться обозначения на латинском языке, медицинские и другие специальные термины, например: «паренхима», «миокард» и др. Эти термины могут и должны быть выражены русскими словами: «вещество», «мышца сердца» и т.д.
· название месяца приводится полностью, без цифрового обозначения.
СХЕМА «ЗАКЛЮЧЕНИЯ ЭКСПЕРТА»
(«АКТА СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ТРУПА»)
1. Вводная часть:
1.1.Сведения, излагаемые на титульном листе:
· время (дата и час) производства экспертного исследования;
· условия, имеющие значение для экспертного исследования (освещение, температура воздуха и др.);
· на каком основании (постановление или направление) производится экспертное исследование; сведения о лице, назначившим экспертизу (исследование);
· место производства экспертного исследования;
· фамилия, имя, отчество эксперта, занимаемая должность, образование, специальность и стаж работы, квалификационная категория, учёная степень, учёное звание;
· фамилия, имя, отчество умершего и его возраст (год рождения);
· лица, присутствующие при производстве экспертного исследования;
· подписка судебно-медицинского эксперта о разъяснении ему процессуальных прав и обязанностей, об его ответственности (при составлении «Заключения эксперта»);
1.2.Сведения, излагаемые на втором листе «Заключения …» («Акта …»):
· перечень вопросов, поставленных на разрешение экспертизы (при составлении «Заключения эксперта»).
· рубрика «Предварительные сведения»» (при оформлении «Заключения эксперта» эту рубрику чаще именуют «Обстоятельства дела»). В ней обязательно указывают, из каких документов получены сведения (название, номер, дата оформления и лицо, составившее документ). В данный раздел целесообразно внести следующие сведения:
- место обнаружения трупа;
- положение (поза) трупа;
- состояние одежды;
- характер трупных изменений;
- данные о повреждениях на трупе;
- основные данные, характеризующие место происшествия (обстановка, положение трупа, обнаруженные вещественные доказательства).
- сведения об условиях наступления смерти (из документов).
2. Исследовательская часть:
2.1. Наружное исследование.
2.2. Внутреннее исследование.
В указанных разделах подробно и последовательно описывают состояние исследованных органов и тканей, указывают какие органы и ткани взяты для лабораторного исследования и цель этих исследований, а какие для передачи следователю и пр., в соответствии с «Инструкцией по организации и производству экспертных исследований в бюро судебно-медицинской экспертизы».
3. Судебно-медицинский диагноз.
Диагноз формулируют, как правило, сразу же после экспертного исследования трупа. В неясных случаях (при подозрении на отравление, при сложной патологоанатомической картине и т.д.) в диагнозе приходится просто указывать обнаруженные морфологические признаки, без указания нозологической единицы. Либо формулировку диагноза откладывают до получения результатов лабораторных исследований.
Если после проведения лабораторных исследований требуется уточнить или изменить диагноз, следует написать его вторично, указав: «Судебно-медицинский диагноз уточнённый» или «Судебно-медицинский диагноз с учётом результатов лабораторных исследований».
4. Результаты лабораторных исследований (с указанием даты получения анализа, номера исследования).
5. Выводы (Заключение).
6. Приложения: (фотографии, контурные изображения с отмеченными на них повреждениями, схемы и т.д.).
ПРИМЕР НАПИСАНИЯ
«АКТА СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ТРУПА»
Учреждение: Морг № 2 бюро судебно-медицинской экспертизы
Департамента здравоохранения Москвы
Адрес: Хользунов пер. 7
АКТ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ТРУПА
N 23..
03 сентября 20.. г. с 9.00 до 12.00 при ясной погоде и искусственном освещении, на основании направления дежурного 2 о/м г. Москвы капитана Смирнова А.И. от 02 сентября 20..г. N б/н в помещении 2 танатологического отделения Бюро СМЭ КЗМ судебно-медицинский эксперт – ассистент кафедры судебной медицины РГМУ Иванов И.И., стаж работы 9 лет, 1 квалификационная категория, кандидат медицинских наук произвел судебно-медицинское исследование трупа гр-на Семенова Михаила Семеновича, 19.. года рождения (30 лет).
При исследовании присутствовали: студенты 503в группы РГМУ, санитар Петров В.И.
Акт судебно-медицинского исследования трупа изложен на следующих трех листах.
- 2 - к акту N 23..
Предварительные сведения. Труп доставлен по направлению дежурного 2 о/м г. Москвы для установления причины смерти. Из сопроводительного листа СМП N 123456 на имя Семенова М.С., 30 лет, известно: вызов принят в 14-30 02 сентября 20..г. Адрес: Варшавское ш., 29-15. В графе «Когда и что случилось» указано: обнаружен мертвым дома. Диагноз: констатация смерти. Из протокола осмотра трупа, составленного 02 сентября 19..г. инспектором УР 2 о/м г. Москвы В.С.Сидоровым, известно: «…труп находится в большой комнате, на полу... Труп Семенова лежит на спине. Руки вытянуты вдоль туловища, ноги прямые. Глаза закрыты, рот открыт, язык между зубами. На спине трупа темно-фиолетовые трупные пятна. Признаков насильственной смерти при осмотре трупа не обнаружено». С трупом доставлена справка из поликлиники 27 Черемушкинского района в том, что гр. Семенов М.С. в поликлинике не наблюдается, врачебное свидетельство о смерти не может быть выдано. Труп доставлен ГСТ с/л 2236, наряд 4527. Других сведений на момент исследования трупа нет.
Наружное исследование. Труп доставлен завернутым в белую простыню. С трупа снята и осмотрена следующая одежда: сорочка верхняя серая в красную полоску, хлопчатобумажная; майка белая трикотажная; брюки черные в серую клетку, в шлевках брюк – кожаный ремень с желтой металлической пряжкой; трусы черные хлопчатобумажные; носки синтетические серые с коричневым рисунком. Другие части одежды и обувь отсутствует. Труп мужчины правильного телосложения, удовлетворительного питания, длина тела 178 см. Кожный покров вне трупных пятен бледно-серый, холодный на ощупь во всех отделах. Трупные пятна синюшно-фиолетовые, разлитые, располагаются на задней поверхности головы, шеи, заднебоковых поверхностях туловища, верхних и нижних конечностей. При надавливании в поясничной области бледнеют и восстанавливают первоначальную интенсивность окраски через 40-50 сек. Мышечное окоченение хорошо выражено в жевательной мускулатуре, в мышцах шеи, верхних и нижних конечностей (посмертные изменения на 9.30). Волосы на голове темно-русые, с проседью, повреждений волосистой части не обнаружено. Глаза приоткрыты, глазные яблоки упругие, склеры беловато-серые с треугольной формы сероватыми участками подсыхания соответственно углам глаз (пятна Ларше). Роговицы тускловатые, зрачки диаметром по 0,5 см, радужки светло-карего цвета. Соединительные оболочки век бледно-розовые, без кровоизлияний. Кости лицевого скелета на ощупь целы. Рот закрыт, слизистая преддверия рта без повреждений. Носовые ходы, слуховые проходы, полость рта свободные. Кончик языка зажат между зубами. На верхней челюсти справа отсутствуют 5,6 зубы, лунки их заращены; на нижней челюсти на 3,4 зубах слева коронки из желтого металла; остальные зубы естественные целые. Слизистая полости рта серо-розового цвета. Кожа шеи без повреждений. Грудная клетка цилиндрической формы, передняя стенка живота на уровне реберных дуг. Наружные половые органы сформированы правильно, оволосение на лобке по мужскому типу, яички в мошонке. Задний проход сомкнут, кожа вокруг не опачкана. Кости верхних и нижних конечностей на ощупь целы. Каких-либо повреждений при наружном исследовании трупа не обнаружено.
Внутреннее исследование. Внутренняя поверхность мягких покровов головы серо-розовая, без кровоизлияний. Толщина костей черепа на распиле: лобная – 0,5 см, височные – 0,3-0,4 см, затылочная – 0,6 см. Индекс черепа 14х17 см. Твердая мозговая оболочка напряжена, серо-голубая, в синусах ее темно-красная жидкая кровь. Мягкие мозговые оболочки тонкие, полупрозрачные, несколько набухшие, с сетью расширенных сосудов. В подпаутинном пространстве скопление прозрачной жидкости. Полушария мозга симметричны, борозды и извилины выражены. Сосуды основания мозга спавшиеся, с тонкими прозрачными стенками. В желудочках мозга прозрачная спинномозговая жидкость, поверхность желудочков гладкая блестящая. Сосудистые сплетения розовато-синего цвета. Вещество мозга на разрезе влажное, блестящее. Граница между серым и белым веществом выражена отчетливо. На поверхности разрезов из сосудов выступает жидкая кровь в виде точек и полос красного цвета, легко снимаемых спинкой ножа. Очагов кровоизлияний и патологических изменений в веществе мозга нет. Гипофиз не увеличен. Масса мозга до вскрытия 1350 г, после вскрытия 1300 г. Твердая мозговая оболочка на основании черепа цела. Кости свода и основания черепа целы. В пазухе клиновидной кости следы прозрачной жидкости. Мягкие ткани шеи, груди и живота красновато-коричневые, без кровоизлияний. Толщина подкожной жировой ткани над грудиной 1 см, на уровне пупка 2 см. Расположение органов правильное. Посторонней жидкости, спаек в плевральных и брюшной полостях нет. В полости околосердечной сумки около 15 мл прозрачной желтоватой жидкости. Петли кишок умеренно вздуты, стенки их блестящие, белесовато-серого цвета. Рисунок брыжеечных сосудов хорошо выражен. Пристеночная брюшина гладкая, блестящая. Язык с поверхности не обложен, сосочки языка выражены, на разрезе серо-бурый, без кровоизлияний. Миндалины на разрезе серо-фиолетовые. Вход в гортань и пищевод свободен. Подъязычная кость, хрящи гортани, кольца трахеи целы, в окружающих их мягких тканях кровоизлияний нет. Доли щитовидной железы равны, 5х3х1 см каждая, на разрезе темно-красного цвета, мелкозернистого строения. Просвет трахеи и крупных бронхов свободен, слизистая их розовато-синюшная, блестящая. Околотрахеальные лимфатические узлы на разрезе серовато-черного цвета. Плевра легких гладкая, блестящая, кровоизлияний под ней нет. Передние отделы легких серо-розовые, задние – фиолетовые. На ощупь легкие тестоватые, на разрезе ткань их мелкопористая, в передних отделах розовато-красного цвета, в задних – темно-красного цвета. С поверхности разрезов легких стекает жидкая темно-красная кровь и пенистая жидкость белесовато-желтого цвета. Из перерезанных бронхов при надавливании отделяемого нет. Сердце размерами 9х9х4 см, массой 280 г, конусовидной конфигурации, поперечная окружность 22 см, продольная – 18 см. Толщина жирового слоя по ходу сосудов до 0,5 см. Полости сердца не расширены, содержат жидкую темно-красную кровь. Внутренняя оболочка сердца гладкая, блестящая. Клапанный аппарат сердца и крупных сосудов сформирован правильно, створки клапанов эластичные, тонкие. Папиллярные и трабекулярные мышцы не утолщены, сухожильные нити не укорочены. Устья венечных артерий свободны, на внутренней поверхности их желтые плотные бляшки, занимающие около 50% поверхности сосудов и суживающие их просвет на отдельных участках на 20-30%. Мышца сердца плотная на ощупь, на разрезе красновато-коричневого цвета, однородная. Толщина стенки левого желудочка 1,4 см правого 0,3 см. Масса правого желудочка 60 г, левого 170 г. Длина окружности аорты над клапанами 7 см, внутренняя оболочка ее желтая, с небольшим количеством плоских белесоватых бляшек. Селезенка размерами 12х8х4 см, массой 200 г, капсула ее гладкая, на разрезе ткань буровато-красная с белым рисунком. Надпочечники на разрезе с четко отграниченными желтым корковым и коричневым мозговым веществом. Почки: правая размерами 10х5х3 см, массой 120 г; левая – 11х6х3 см, 140 г. Капсула почек полупрозрачная, белесовато-серая, снимается без потери вещества, поверхность почек гладкая. Ткань почек по краю разреза не выступает над капсулой, красновато-коричневого цвета с более темным мозговым веществом, имеющим исчерченный вид. Граница коркового и мозгового вещества выражена отчетливо, минимальная толщина коркового вещества 0,4 см. Слизистая лоханок серо-желтого цвета, гладкая. Мочеточники проходимы, слизистая их серая. В мочевом пузыре 100 мл светлой прозрачной мочи, слизистая его серая, складчатая. Предстательная железа на ощупь плотно-эластичная. Яички на разрезе желтовато-серые, ткань их тянется пинцетом в виде нитей. Пищевод пуст, слизистая его серая, с выраженной складчатостью. В желудке около 200 мл серой густой массы с полупереваренными кусочками пищи серого цвета, похожими на мясо. Слизистая желудка серая, с хорошо выраженными складками. Привратник проходим. В просвете 12-перстной кишки жидкое содержимое серого цвета. При надавливании на желчный пузырь в кишку поступает желчь. В просвете желчного пузыря около 10 мл темно-коричневой желчи, слизистая его коричневато-зеленая, бархатистого вида. Печень размерами 30х22х16х9 см, массой 1500 г, поверхность ее гладкая, нижний край заострен. Ткань печени плотная, на разрезе мелко-дольчатая, красно-бурого цвета, из перерезанных сосудов вытекает темно-красная кровь. Поджелудочная железа размерами 19х4х3 см, на разрезе крупно-дольчатого строения, серо-розового цвета. В тонкой кишке однородное желтовато-серое содержимое полужидкой консистенции, в толстой – полуоформленные каловые массы. Прямая кишка заполнена каловыми массами. Слизистая тонкой кишки серо-розоватая блестящая складчатая; толстой – серая гладкая блестящая. Кости целы. От полостей и органов трупа посторонних запахов не ощущалось. На судебно-химическое исследование направлены кровь и моча для исключения алкоголя. На гистологическое исследование направлены кусочки внутренних органов: головной мозг – 1, легкие – 2, сердце – 5, печень – 1, почка – 1.
Судебно-медицинский эксперт Иванов И.И.
Судебно-медицинский диагноз. .....
Выдано предварительное медицинское свидетельство о смерти:
1 а) Причина смерти устанавливается (R.99).
...20..г. получена выписка из акта судебно-химического исследования N 345-г. В крови и моче из трупа Семенова С.М. газохроматографическим методом исследования найден этиловый спирт в концентрации 1,8‰ и 1,9 ‰ соответственно.
...20..г. получен акт судебно-гистологического исследования N 685. Гистодиагноз: ...