Задачи и методика физической реабилитации детей с ДЦП и полиомиелитом.

Двигательные нарушения при ДЦП и полиомиелите (в восстановительном и остаточном периоде) схожи, отличаются только характером поражения см. рис.5. Поэтому физическая реабилитация строится в зависимости от поражения. Задачами физической реабилитации детей с ДЦП и полиомиелитом является борьба с парезами и плегиями, профилактика развития контрактур, расслабление спастических мышц в сочетании с тепловыми процедурами или расслабляющим массажем, перестройка раннее выработанных компенсаторных приспособлений, ставших невыгодными в процессе стояния и ходьбы, воспитание новых координационных связей, упражнения отдельных мышц и мышечных групп, необходимых для осуществления целостных двигательных актов.

При развитии двигательных функций необходимо соблюдать принцип онтогенетической последо­вательности. Начи­ная с рождения, нужно трениро­вать все виды активности вплоть до стояния и ходьбы, во время за­нятий стремиться моделировать ди­намическую последовательность движений на разных уровнях раз­вития. Развитие навыков целесообразно постоян­но адаптировать к повседневной жизни ребенка. Не следует дли­тельно отрабатывать изолирован­ные движения, особенно если ребе­нок не способен выполнить их с нормальной координацией. Это за­крепляет патологический тип дви­жения и не способствует развитию общей двигательной активности.

Основное внимание следует уделять активной деятельности самого ре­бенка. Следует избегать чрезмерных воле­вых усилий ребенка, поскольку они способствуют нарастанию мышеч­ного тонуса и появлению патологи­ческих содружественных реакций.

Чтобы правильно спланировать реабилитационный процесс у детей с ДЦП и полиомиелитом необходимо предвари­тельно определить:

1) какие пока­затели двигательного развития (конт­роль головы, повороты, сидение, вставание, стояние, ходьба, манипу­ляция рукой и кистью) являются сравнительно нормальными, но отстают от хро­нологического возраста;

2) какому периоду развития соответствуют те или иные статические и локомотор­ные функции;

3) почему ребенок выполняет одни движения и не может выполнить другие;

4) какие элементы движе­ния отсутствуют в каждом навыке и мешают его развитию;

5) оказы­вает ли влияние тоническая реф­лекторная активность на позу и движения;

6) степень спастичности в покое, при попытке к движению, в каких позах она ярче выражена;

7) наличие контрактур и деформа­ции или их ранние признаки;

8) уровень психического и речевого развития, характер сочетанных расстройств.

 

Определение и развитие двигательных возможностей у детей с ДЦП и полиомиелитом.

Неправильное развитие опорно-двигательного аппарата проявляется уже в грудном возрасте, а к 2-5 годам полностью формируется патологический двигательный стереотип. Заметить и вовремя организовать помощь ребенку в овладении произвольными движениями и целенаправленными действиями одна из важных задач реабилитации.

Главное в проведении занятий - развитие вначале простых, затем сложных движений в последовательности, заложенной природой. А начинать надо с того уровня двигательного развития, на котором оно остановилось.

Тесты являются оценкой двигательного развития, на основе которых составляются комплексы физических упражнений. Тесты составлены на основе движений, которыми последовательно овладевает здоровый ребенок в процессе развития до года и старше. Развитие движений и статики происходит в строго установленном порядке: движение головы, хватание руками, повороты тела, ползание, вставание, ходьба, а также сидение и стояние как статические позы.

Система тестирования основана на качественных показателях статических и динамических движений и состоит из трех блоков. Первый блок (А) включает движения, выполняемые лежа на спине и животе, которыми проверяются умения удерживать голову, поворачиваться, опираться на руки, владеть движениями в суставах конечностей. Второй блок (Б) включает упражнения, которые выявляют умение принимать и удерживать положение тела сидя и стоя. Третий (В) – содержит задания, определяющие способность к различным видам передвижений и координационные качества ребенка. Выполнение упражнений оценивается по 3-балльной шкале: 0 баллов – отсутствие движения, навыка; 1 балл - выполнение движения с помощью; 2 балла - самостоятельное выполнение.

Периодически проводя тестирование двигательных возможностей ребенка, можно объективно оценить его состояние и эффективность реабилитационных мероприятий.

Тестирование обычно проводится на коврике на полу, желательно в игровой манере, поощряя любое движение ребенка. Оценки проставляются в соответствии с тем, выполнил ребенок заданное упражнение самостоятельно, с помощью или не выполнил совсем. Выполнение с «помощью» считается, если ребенок делает попытку, а методист ему помогает. В итоге можно подсчитать какое количество баллов набрал ребенок в данном тестировании и составить программу с учетом его двигательных возможностей. Проводя регулярные занятия с ребенком, можно через определенное время провести повторное тестирование и объективно оценить результат работы и скорректировать программу реабилитации.

Во время занятий необходимо следить за самочувствием ребенка. Если выполнение упражнений для него становится трудным, необходимо прекратить занятие или дать ребенку отдохнуть. Особенностью детей с двигательными нарушениями является слабое осознание своего тела. Поэтому во время занятий необходимо многократно озвучивать каждое выполняемое движение и повторять какой частью тела оно выполняется. В движениях большую роль играет зрительный анализатор, ребенку следует постоянно напоминать о том, чтобы он отслеживал глазами выполняемые действия.

Тесты двигательных возможностей ребенка, блок. Таблица 5.1.

№ Движения Отсутствие навыка Выполнение с помощью Выполнение самостоятельно
Лежа на спине
    баллы баллы баллы
Повернуть голову налево
Повернуть голову направо
Поднять голову, удержать 5 секунд
Поднять левую руку вверх
Поднять правую руку вверх
Согнуть левую руку, разогнуть
Согнуть правую руку, разогнуть
Приподняться на локтях, лечь
Поднять прямую левую ногу
Поднять прямую правую ногу
Согнуть в колене левую ногу, разогнуть
Согнуть в колене правую ногу, разогнуть
Согнуть левую стопу, разогнуть
Согнуть правую стопу, разогнуть
Развести-свести колени согнутых ног
Ноги согнуты в коленях поднять таз вверх
Повернуться на левый бок и на живот
Повернуться на правый бок и на живот
Лежа на животе.
Поднять голову, удержать 5 секунд
Повернуть голову налево
Повернуть голову направо
Приподняться с упором на локти, удержать положение 5 секунд
Согнуть в колене левую ногу, разогнуть
Согнуть в колене правую ногу, разогнуть
Поднять прямую левую ногу
Поднять прямую правую ногу
Встать на четвереньки
Повернуться на спину

 

Упражнения для овладения движениями №. 1 – 3. Ребенок лежит на полу на спине. Словесно предлагается ему повернуть голову направо и налево, приподнять и медленно опустить. Можно использовать яркую игрушку, отводя ее вправо и влево. Следить за тем, чтобы ребенок отслеживал ее взглядом. Если он не может поворачивать голову, делается это принудительно рукой инструктора, сопровождая словами «вправо, влево, прямо». Повторять по 10 раз в каждую сторону, отдохнуть и повторить снова. Выполнять ежедневно. Для движения № 3 необходимо, поддерживая голову ребенка за затылок, наклонить ее вперед, стараясь коснуться подбородком груди, удержать 5-10 секунд, вернуться в исходное положение. Темп выполнения медленный. После 5 -10 повторений предложить сделать самостоятельно. Делать ежедневно, если ребенок трудно овладевает этим движением. Умение удерживать голову является подготовительным этапом к сидению. См. рис.5.4.

Упражнения для овладения движениями №. 4 -8. Для овладения этими движениями также можно использовать яркую игрушку и попросить ребенка дотянуться до нее, подняв руку вверх. Если он не может это сделать, рука принудительно поднимается и удерживается. Все движения сопровождаются словами. Для овладения сгибанием рук, можно использовать любой удлиненный тонкий предмет, палочку или кольцо. Ребенок держит предмет на вытянутых руках и по команде прижимает его к груди, затем выпрямляет руки вперед и приподнимает голову, постоянно следя глазами за предметом. Повторяется до 10 раз. Для овладения упражнением № 8 необходимо приподняться вперед с опорой на заведенные назад и согнутые в локтях руки, удержать это положение несколько секунд. Выполнять от 5 до 10 раз. Движение № 8 характеризует подвижность лопаток и является критерием готовности ребенка к сидению. В случае, если ребенок не может удерживать голову, ее необходимо поддерживать руками.

Упражнения для овладения движениями № 9 -16.Эти движения являются проверкой возможности контролировать ходьбу. На небольшой высоте от ног ребенка удерживается яркая игрушка, мяч, до которого ребенок должен достать ногой. Если имеется контрактура коленного сустава, следить за тем, чтобы нога была выпрямлена, насколько возможно, Принудительно ногу ребенка поднимают вверх и слегка дотрагиваются до мяча. Движение сопровождать словами. Следить, чтобы ребенок отслеживал движение глазами.

Движения № 11-12 для некоторых детей бывают довольно сложными. Вначале производят сгибание двух ног по полу одновременно, затем поочередно каждой ногой. Для овладения этими движениями требуется большое количество повторений, поэтому выполнять эти движения необходимо ежедневно. Чтобы ребенку было более понятно, можно при выполнении дотрагиваться до колена рукой.

При выполнении движений № 13, 14 ногу ребенка приподнимают и нажимают на стопу, обозначая сгибание-разгибание. Следить, чтобы ребенок отслеживал движение глазами. Выполнять многократно и ежедневно.

Чтобы ребенок научился сводить колени согнутых ног, можно использовать небольшой мячик или любой мягкий предмет, который кладется ему между ног, просят удержать мяч коленями, затем развести ноги в стороны. Если ребенку трудно разводить ноги в стороны, проводятся несколько принудительных разведений ног, затем это положение фиксируется, и ребенка просят удержать ноги в этом положении. Удержание ног можно сопровождать счетом (от 1 до 5), который с каждым разом увеличивается.

Для овладения движением № 16, ноги ребенка сгибают в коленях, ставят на пол, необходимо фиксировать стопы принудительно, т.к., если они скользят, опорность на ноги не сформирована. Ребенка просят поднять таз вверх, удерживая ноги на полу и не сдвигая плечи. Получается полумостик, который необходимо удерживать на счет, затем опустить таз на пол и повторить движение. Это упражнение хорошо тренирует опорность на ноги и ягодичные мышцы, удерживающие вертикальную позу. См. рис. 5.5.

Упражнения для овладения движениями № 17-18.Умение поворачиваться со спинына живот и наоборот отдельно каждой частью тела последовательно (нога, таз, нижний и средний отделы позвоночника, плечевой пояс, шея) является подготовкой к перекрестному ползанию на четвереньках и затем к ходьбе с правильной координацией верхних и нижних конечностей. При обучении поворотам на живот вначале обучают повороту на бок. Берут ногу ребенка, сгибают ее в колене и проводят скручивание тела на бок. Если ребенок не может повернуть плечи на бок, берут одноименную руку и поворачивают плечи, просят ребенка потрогать коврик рукой или сложить обе руки вместе. Можно начинать проводить скручивание с верхнего пояса, затем закончить движение ногами. После освоения поворотов на бок, обучают повороту на живот. Для этого после поворота на бок поднимают руки к голове и проводят переворот на живот, затем обратно на бок. И так повторяют многократно до закрепления навыка. См. рис.5.6.

Упражнения для овладения движениями № 19-22.Подъем и удержание головы из положения лежа на животе является первым произвольным движением ребенка и основой для дальнейшего правильного психомоторного развития. Обучение удержанию головы и повороты ее направо и налево из положения лежа на животеаналогично №. 1-2.

Для тренировки поднятия головы используют также яркую игрушку, которая стимулирует это движение. Можно слегка постучать по плечам и шее ребенка, чтобы он понял движение. Для некоторых детей это упражнение является достаточно сложным, поэтому оно повторяется многократно и ежедневно до получения устойчивого результата.

Чтобы ребенок понял, как надо приподняться с упором на локти, необходимо пассивно воспроизвести это. Ребенку поднимают плечи так, чтобы его руки были согнуты в локтях и предлагают удержать это положение. Затем движение повторяется. См. рис. 5.7.

Упражнения для овладения движениями № 23-26. Задания составлены для тестирования функций ягодичных мышц и мышц задней поверхности бедра, которые являются основными в удержании позы стоя. Эти движения осваиваются аналогично № 9-12, выполняемым из положения на лежа спине. Если ребенок не может понять движение, делают его вначале пассивно или активно-пассивно.

Упражнение для овладения движениями № 27-28.Возможность устойчиво стоятьна четверенькахявляется важным этапом развития: характеризует готовность к переходу в вертикальное положение. Прежде, чем обучаться положению на четвереньках, ребенок должен научиться сгибать ноги к животу и опираться на руки. Кроме того, требуется умение переносить центр тяжести тела на опорные конечности.

Для формирования опорности на руки используют упражнения с овальным мячом, мягким модулем или подушкой. Ребенок лежит животом на мяче, взрослый держит ребенка за ноги и производит покачивание мяча вперед-назад, заставляя ребенка ставить руки на ладони на пол перед мячом. См. рис. 5.8.

При движении назад ноги ставятся на пол, согнув в коленях. Следить за постановкой головы и направлением вперед взгляда ребенка. Другим упражнением может служить аналогичное упражнение, но ребенок выполняет несколько шаговых движений руками вперед-назад при движении мяча. Для овладения подготовкой к передвижению на четвереньках ребенка обучают переносу тяжести тела на руки и колени. Для этого в положении на четвереньках без мяча проводят покачивание ребенка вперед-назад. Инструктор держит одну свою руку на спине ребенка и покачивает его вперед, другую под животом, страхуя его от падения. Поворот на спину из положения лежа на животе отрабатывается аналогично повороту со спины на живот.

 

Тесты двигательных возможностей ребенка, (блок Б). Таблица 5.2.

№ Движения Отсутствие навыка Выполнение с помощью Выполнение самостоятельно
Сидя на полу
    баллы баллы баллы
Сесть из положения лежа на спине
Сесть«по- турецки», удержать позу свыше 5 сек.
Сидя, достать игрушку правой рукой слева
Сидя достать игрушку левой рукой справа
Сидя с прямыми ногами, удержать позу свыше 5 сек.
Сидя на стуле
Сидя удержать голову свыше 5 секунд
Сидя удержать ноги на полу свыше 5 секунд
Сидя поднять руки выше головы
Встать со стула
Стоя на полу
Стоя удержать позу свыше 5 секунд
Стоять на левой ноге, правая согнута в колене, удержать позу «Цапля» 5 секунд
Стоять на правой ноге, левая согнута в колене, удержать позу «Цапля» 5 секунд
Встать с левого колена
Встать с правого колена
Присесть, взять с пола предмет, встать

Упражнения для овладения движениями № 29 – 33.Для того чтобы научить ребенка садиться, следует взять его за руки и слегка потянуть на себя, стимулируя движение. Если голова ребенка откидывается назад, одной рукой надо держать его голову, другой рукой тянуть на себя, взяв в свои руки обе руки ребенка сразу. При многократном повторении ребенок учится подтягиваться руками. Для закрепления навыка и способности удерживать тело в положении сидя, можно раскачивать ребенка вправо и влево, удерживая его руки в упоре на пол, или на мяче, фиксируя ноги. Еще одним упражнением может стать поворот на бок, подтягивание ног к животу и, опираясь на локоть, затем на ладонь - садиться. В этом случае инструктор помогает ребенку сесть, потягивая его за свободную от опоры руку и фиксирует локоть и ладонь.

Задания 31, 32 направлены на развитие опоры на руки и способности манипулировать кистями рук.

Умение устойчиво сидеть с прямыми ногами свидетельствует о сформированности поясничного лордоза, что в свою очередь является необходимым условием для правильной осанки. См. рис. 5.9.

Упражнения для овладения движениями № 34-37. Критерием устойчивого сидения является выполнения задания № 36. Если ребенок может без дополнительной помощи и падения удерживать руки выше головы, он готов к свободному манипулированию руками в позе сидя.

Для движений 34-37 эффективным упражнением является вставание со стула, держась руками за поручень (прибитую к стене планку). В этом же упражнении можно отрабатывать правильную постановку ног на пол, чтобы они не выводились вперед при сидении на стуле.

Для этого можно придвигать стул близко к стене, использовать утяжелители для ног, фиксировать ноги ребенка своими ногами, если сесть к нему лицом.

Для того чтобы научить ребенка вставать со стула, инструктору следует положить одну руку под затылок ребенка, другой рукой взять руки ребенка и попросить его встать таким образом, чтобы он упирался головой в руку инструктора. Если ребенок научится упираться головой в руку инструктора, он освоит движение. Можно использовать стул с боковыми ручками и научить ребенка упираться в них руками при вставании. Можно также обучить ребенка вставать, опираясь на свои колени. См. рис.5.10.

Упражнения для овладения движениями № 38-43.Для обучения движениям 38- 43 необходимо выполнять приседания, держась двумя руками, затем только одной рукой и, наконец, без рук и с опорой спиной о стену. Важно следить за полным разгибанием коленей в положении стоя. Приседания формируют опору на ноги, что является необходимым условием для устойчивой позы стоя. Для этой же цели используется упражнение «Цапля» из тех же исходных положений. При обучении вставанию с одного колена, другая нога стоит на стопе и выдвинута вперед, рука взрослого находится на колене впереди стоящей ноги. Ребенок переносит тяжесть тела на впереди стоящую ногу и, выталкивая тело вверх, встает на опорную ногу и приставляет другую. Движение повторяется с другой ноги

Тесты двигательных возможностей ребенка, (блок В). Таблица 5.3.

№ Движения Отсутствие навыка Выполнение с помощью Выполнение самостоятельно
Передвижения на полу
    баллы баллы баллы
Проползти на животе
Передвижение на четвереньках
Передвижение, стоя на коленях
Встать с пола произвольно
Ходьба вперед
Ходьба назад
Ходьба приставным шагом влево
Ходьба приставным шагом вправо
Прыжки на месте двумя ногами

 

Упражнения для овладения движениями № 44-46. Для обучения ползанию на животе используется классический прием, смысл которого заключается в том, чтобы создать условия, необходимые для совершения этого движения. Ребенок лежит на животе, его ноги слегка сгибают в коленях и руками инструктора создают упор для ног. После этого стимулируют ребенка к продвижению вперед, подтягиваясь руками и отталкиваясь ногами. Упор для ног можно создавать поочередно для правой и левой ноги. Это сложнокоординационное упражнение, которое свидетельствует о том, что ребенок освоил новый этап произвольных движений.

Для овладения ползанием на четвереньках исходным положением является равномерная опора на руки и согнутые в коленях ноги, а для выполнения движения - требуется умение переносить вес тела на опорные конечности при перекрестном сочетании работы рук и ног. Это движение можно разделить на составляющие и отрабатывать их отдельно. Стоя на четвереньках, выполнить отдельно движения только выпрямленными в локтях руками в сочетании с правильной постановкой головы; отдельно поочередно подтягивать к животу согнутые ноги и стоять на коленях.

Часто дети перемещаются за счет одновременного подтягивания ног. Это характерно для детей, которые не могут выполнять повороты со спины на живот и обратно правильно. В этом случае следует повторять перевороты. Для сочетания работы рук и ног можно использовать следующее упражнение. Лежа на спине, ребенок дотрагивается одной рукой до согнутого колена противоположной ноги, затем проделывает тоже другой рукой и ногой. По возможности стимулировать ребенка поднимать колени к руке. Упражнения выполняются многократно. Для выработки равновесия в положении стоя на четвереньках можно поднимать вверх одну руку и удержать равновесие, повторить тоже, подняв другую руку, затем поочередно ноги. Передвижение стоя на коленях свидетельствует о готовности ребенка сохранять вертикальное положение и овладеть ходьбой .

Упражнения для овладения движениями № 47 -52. Исходным положением для того, чтобы встать с пола может быть положение полуприседа, стоя на четвереньках, стоя с колена. Из положения сидя ребенок упирается руками в пол, подтягивает руки к ногам и встает. Аналогичные движения он совершает из положения стоя на четвереньках. Для обучения вставанию инструктор, стоя сзади ребенка, кладет свои руки на его колени, усиливая опору на ноги. Ребенок находится в приседе и, поднимая таз, пытается встать из этого положения. Можно воспользоваться вначале любой опорой для рук, затем отрабатывать движение без опоры на руки.

Ходьба назад характеризует способность отводить бедро назад и совершать перекат стопы от пальцев к пятке. Подготовительными упражнениями для выполнения этого задания являются упражнения 13, 14 и 25, 26.

Ходьба приставным шагом вправо и влево вначале отрабатывается, когда ребенок держится руками за опору. Приставным шагом называется шаг, когда одна нога отставляется в сторону, другая нога приставляется к ней. Выполняется отдельно с правой, затем с левой ноги. Можно как вариант разучивать приставной шаг, стоя на коленях.

Прыжки на месте разучиваются, держась руками за опору или руки методиста. Ребенок слегка приседает и прыгает вверх. Если движение не удается, методист удерживает ребенка сзади за талию и помогает ему выпрыгнуть вверх.

Упражнения должны выполняться ежедневно, в медленном темпе с принятием правильных поз, как при исходном положении, так и при выполнении самого упражнения. Все упражнения по возможности ребенок должен выполнять сам. В особых случаях можно помочь ему правильно выполнить упражнение, но нельзя делать это за него, иначе он сам никогда не будет выполнять то или иное упражнение, а всегда будет просить вашей помощи.

У детей с ДЦП и полиомиелитом при вертикальном положении наблюдается ряд приспособительных положений вышележащих частей тела, им трудно удержать равновесие, сразу встать на стопу и удерживать тело от падения.

Поэтому занятия по возможности должны проводиться стоя с использованием упражнений на координацию с применением тренажерных устройств и элементами подвижных и спортивных игр. Чтобы движения в пространстве были правильно сформированы, используют рефлекторно-нагрузочное устройство «Гравитон» или костюмы «Адели». Для детей, не умеющих самостоятельно передвигаться, в занятиях используют тренажёрное устройство «Тренажёр Гросса», который дозируя нагрузку на опорно-двигательный аппарат, позволяет больному ребёнку даже без посторонней помощи сохранять вертикальное положение, передвигаться в пространстве и работать на обычных тренажёрах (третбан, степпер, велоэргометр и др.), Использование данного устройства, позволяет развивать координацию движений и иметь яркую эмоциональную окраску: лазание по шведской стенке, прыжки с высоты, раскачивания, вращения, т.е. упражнения, позволяющие быстро перемещаться в пространстве. При дозированном применении это способствует снижению общей скованности ребёнка, страха перед пространством, развивает большую подвижность. См. рис.5.11.

Патология движений у детей с ДЦП и полиомиелитом очень многообразна и для получения оптимальных резуль­татов целесообразно разнообразить двигательную активность, не ограни­чиваясь каким-либо одним методом. Поэтому в реабилитацию детей с ДЦП и полиомиелитом включают занятия иппотерапией плавание и гимнастику в воде. Благоприятное влияние верховой езды заключается в активизации двигательных, дыхательных функций, кровообращения и других органов и систем. Плавание повышает устойчивость организма к неблагоприятным условиям внешней среды, гимнастика в воде снижает мышечный тонус, развивает вестибулярный аппарат и т.д.