Методики, усиливающие дренажную функцию
4.3.1. Различные виды массажа грудной клетки и аутогенный дренаж
Вибрационный массаж грудной клетки
С первых дней заболевания для облегчения откашливания применяют легкие вибрирующие массажные приемы, вибрацию грудной клетки и соответствующую перкуссию
Для этого применяют методику вибрационного массажа при выдохе. Для этого следует руку инструктора наложить на грудную клетку на заинтересованный отдел аналогично методике контактного дыхания (см. рис. 5.3-5.5). Синхронно удлиненному выдоху пациента инструктор совершает легкие вибрирующие движения вместе с незначительным нажатием на грудную клетку пациента.
Вибрационный массаж при выдохе показан на рисунке 4.6.
Выполняемые вибрации поддерживают движение грудной клетки в фазе выдоха и способствуют отторжению секрета.
Вибрация, как правило, комбинируется с определенным положением тела и изменением положения (в сторону откашливания). При этом массируемый участок грудной клетки всегда находится сверху, тем самым он стимулируется к большему объему дыхательных движений. При выполнении вибрации выдох может стать слышимым.
Техника выполнения процедуры:
Пациенту придается определенное положение (см. ниже)
Рука лечащего плотно контактирует с заинтересованной зоной грудной клетки и сначала сопровождает дыхательные движения (контактное дыхание)
Затем рука лечащего, сохраняя полный контакт с грудной клеткой, производит вибрации в фазе выдоха. Это же движение может выполнять вторая рука инструктора, наложенная поверх и параллельно первой.
Один участок грудной клетки массируется до тех пор, пока этот участок не станет подвижным, т.е. дыхательные движения не станут более заметными и ощутимыми.
Классический ручной и сегментарный массаж
Важным элементом физической терапии при лечении таких больных остается классический массаж грудной клетки. С целью дренирования мокроты предпочтительными методиками являются ручной классический и сегментарный, дренажный и баночный массажи грудной клетки.
В случае назначения больным ингаляций, массаж проводится после данной процедуры. Если же больному назначена процедура электрофореза на область грудной клетки, то ее лучше проводить непосредственно после массажа.
Во время массажа рекомендуется пользоваться любым инертным маслом. Возможно также применение различных масляных добавок:
1. Масло камфорное 10% на 1/3 применяемого объема
2. Масло ментоловое 2% на 1/3 применяемого объема
3. Скипидар живичный на 1/10 применяемого объема
Камфорное масло оказывает положительное влияние на альвеолярную вентиляцию, улучшает легочный кровоток и функцию миокарда. Ментоловое масло и живичный скипидар оказывают обезболивающее и антисептическое действие. Определенную роль играет освобождение биологически активных веществ в результате раздражения рецепторов кожи. Известно применение скипидара при гнилостных бронхитах, бронхоэктазии и других заболеваниях легких.
Наиболее эффективной является процедура, сочетающая классический и сегментарный массаж грудной клетки.
В этом случае все приемы массажа выполняются сначала на передней, затем на боковой и лишь потом на задней поверхности грудной клетки, не захватывая рефлексогенную зону Захарьина-Геда «Легкие, бронхи».
В положении «лежа на спине» или «лежа на животе» невозможно провести полноценный массаж боковой поверхности грудной клетки. Например, при растирании гиперемируются кожные покровы на передней (или задней) поверхности, в то время, как на боковой поверхности сосудистая реакция незначительна. К тому же, прилежащие к ней сегменты легких склонны к гиповентиляции. Поэтому, обязательно следует проводить массаж боковой поверхности грудной клетки в положении ребенка лежа на боку с поднятой вверх (заведенной за голову) рукой.
Сегментарный массаж производится в течение 5-7 минут с глубокой проработкой всех мышц, расположенных в рефлексогенной зоне Захарьина-Геда "Легкие, бронхи". Для этого надо применять приемы глубокого разминания и разминания с отягощением.
Обязательные приемы:
1 Подушечками III-IV пальцев рук, поставленных под углом 30-35° проводят (с отягощением) вдоль позвоночника, как бы растягивая длинную мышцу спины от TVIII до TI 2-3 раза.
2. Отодвигание (на 1-1,5 см 2-3 раза), а затем придвигание (снизу вверх) длинной мышцы спины к позвоночнику.
3. Разминание подлопаточных мышц при максимальном заведении руки назад.
4. Глубокое разминание трапециевидной мышцы. При сегментарном массаже воздействуют на мышцы путем их растяжения. Все приемы массажа, учитывая возраст пациентов и предстоящий точечный массаж, выполняются в щадящем режиме. При сегментарном массаже вначале массируется одна половина грудной клетки, затем другая.
Можно применить повторное глубокое разминание длинных мышц спины от Т8 до Т1 (2-3 раза), выполняемое 1-ми пальцами рук массажиста.
Баночный массаж
Для закрепления эффекта от массажа 1 раз в 4-6 дней следует проводить баночный массаж грудной клетки. При применении баночного массажа следует исключить из методики приемы точечного массажа. В практике это удобно делать в последний рабочий день недели, так как в этом случае более длительно сохраняющийся эффект способствует хорошему состоянию пациента в течение выходных дней. Баночный массаж проводится по следующей методике (рис. 4.7а).
Устанавливаются стационарно 3 банки:
1 банка на СVII; 2 банки симметрично на точки, расположенные на середине расстояния от средней линии спины (на уровне промежутка между остистыми отростками СVII и ТI) до бугра плечевой кости.
Еще 4 банки устанавливаются для последующего передвижения их во время процедуры: 2 банки-симметрично на уровне промежутка между ТI и ТII паравертебрально, 2 банки непосредственно под углом лопатки.
Этими банками во время процедуры производятся линейные движения паравертебрально вверх-вниз вдоль оси позвоночника и вокруг нижнего угла лопатки (на рис. 4.7б указано стрелками).
Перед установкой банок кожные покровы следует покрыть слоем масла. Это облегчит передвижение банок во время процедуры. Банку следует передвигать, не отрывая от поверхности кожи до появления на всей массируемой поверхности эффекта «лимонной корочки». Если произошел отрыв банки раньше времени, эту зону следует пройти другой близлежащей банкой. Если у пациента есть астматический компонент, то отрыв всех подвижных банок в конце массажа следует проводить, быстро, обогнув нижний угол лопатки, движением в латеральном направлении.
Банки, установленные стационарно, следует снимать после нескольких вращательных, медленных движений, не сдвигая их с точки расположения.
С целью эвакуации мокроты из бронхо-легочного дерева применяется и другие технологии дренажа мокроты. Эти методики наиболее часто используются при острых бронхитах и пневмониях в стадии экссудации, при бронхо-эктатической болезни, бронхиальной астме, муковисцидозе.
После проведения всех приемов классического, сегментарного, точечного или баночного массажа необходимо приступить к эвакуации мокроты из бронхо-легочного дерева.
Дренажный массаж грудной клетки и дренажная гимнастика
В случаях, если консистенция мокроты у больного достаточно жидкая, то применяется дренажный массаж.
Для проведения дренажного массажа следует:
1. Вывести больного в дренажное положение (см. рис. 4.8-4.11)
2. Растереть до стойкой гиперемии кожное представительство соответствующей доли легкого (массажным приемом растирания, согревающими мазями, горячим полотенцем и т.п.). См. рис. 4.12.
3. По межреберьям соответствующей зоны провести непрерывную вибрацию. Для этого выпрямленный палец массажиста устанавливают на межреберье и, не отрывая его от поверхности, производят вибрирующие движения, постепенно смещаясь вдоль межреберья. Возможно производить это воздействие одномоментно несколькими пальцами по нескольким межреберьям или последовательно по каждому межреберью.
4. При появлении субъективного желания откашляться пациента следует перевести в положение откашливания и дать возможность откашляться. При необходимости синхронно с откашливанием массажист может совершать легкие надавливания на грудную клетку в заинтересованной зоне.
Далее при необходимости больной вновь переводится в дренажное положение и вновь производится вибрация по межреберьям.
Крайне важно, чтобы больной из положения дренажа непосредственно переводился в положение откашливания без использования любых промежуточных положений, так как в этом случае не удается обеспечить стекание мокроты в необходимом для терапии направлении.
Представленные на рисунках 4.8 - 4.11 дренажные положения соответствуют долям правого легкого. Симметрично наоборот все они соответствуют отделам левого легкого. Дренажное положение используется таким образом, чтобы дренирующий (долевой) бронх находился гравитационно ниже дренируемой доли, а также были расширены межреберья в заинтересованной зоне.
Дренажные положения не надо изменять в зависимости от возраста пациента, т.к. максимальная разница угла отхождения бронха у ребенка и взрослого человека составляет всего 1-2˚.
У детей в младенческом и раннем возрасте для эвакуации мокроты применяют, в основном, методики вибрации и встряхивания. Эти же методики могут быть применены и пациентам более старшего возраста в тяжелом состоянии.
Выделяют также дренажную гимнастику.
Техника ее выполнения заключается в следующем:
1. Придать больному соответствующее дренажное положения (см. раздел «дренажный массаж», рис. 4.8-4.11)
2. Пациент выполняет вдох широко раскрытым ртом таким образом, чтобы струя воздуха резко попала на заднюю стенку глотки. Это вдох удивления, восхищения, ужаса.
3. Производится задержка дыхания на вдохе на 1-3 секунды (чтобы поступивший при вдохе воздух проник в бронхиолах за мокроту).
4. Далее следует медленный длинный выдох с созданием сопротивления потоку (давлению) выдыхаемого воздуха.
Положительное сопротивление может быть создано с помощью специальных приборов, с помощью выдоха в ограниченный объем (дать ребенку в рот коктейльную трубочку, можно опустить ее в стакан с жидкостью), с помощью надутых щек («щеки трубача»).
5. Для профилактики гипервентиляции далее следует 3-4 спокойных вдоха – выдоха.
6. При появлении субъективного желания откашляться пациент переводится в положение откашливания и производится откашливание.
Аутогенный дренаж
Аутогенный дренаж (АД) - техника помощи и/или самопомощи для эвакуации вязкого секрета из дыхательных путей, которая была разработана в Бельгии в 70-х годах и с тех пор несколько раз модифицировалась и упрощалась. Крайне важно, что пациент может удалить слизь без чужой помощи и таким образом становится независимым от посторонней помощи.
Аутогенному дренажу обучает медицинский персонал. Аутогенный дренаж можно проводить детям, начиная с возраста 4-х лет. Правильно выполненный аутогенный дренаж может снять приступ бронхиальной астмы.
Аутогенный дренаж следует проводить до еды или через час после еды. Продолжительность процедуры 20 минут, их можно проводить несколько раз в день. Рекомендуется до и во время аутогенного дренажа выпивать небольшое количество жидкости, например, теплый чай.
Техника выполнения процедуры:
1. Пациент медленно делает вдох через нос, стараясь использовать компонент брюшного дыхания и, как можно меньше, грудного дыхания.
2. В конце вдоха производится задержка дыхания на 2-3 секунды.
Дыхательная пауза в конце вдоха очень важна потому, что дыхательные пути более длительное время остаются широко раскрытыми. Таким образом, создается возможность проникновения воздуха под слизь в мелких и частично суженных путях.
3. Производится пассивная фаза выдоха в расслабленном состоянии (быстрый поток воздуха).
4. Далее следует активная фаза выдоха – медленный, продолжительный выдох с созданием положительного сопротивления («щеки трубача») и с осторожным включением мышц выдоха (мышцы брюшного пресса).
Продолжительность выдоха зависит от количества слизи и позиции слизи в дыхательных путях в данный момент, т.е. чем меньше слизи находится в крупных дыхательных путях, тем медленнее выдох, чем больше слизи – тем короче выдох. Глубина дыхательного цикла зависит от локализации слизи, чем дальше мокрота от крупных дыхательных путей, тем дыхание во время аутогенного дренажа должно быть более глубоким.
Аутогенный дренаж можно выполнять полусидя или лежа. Пациент должен себя чувствовать расслабленно. Он контролирует руками грудные и брюшные дыхательные движения (рис. 4.1).
Какие типичные ошибки бывают при проведении аутогенного дренажа?
1. Непродуктивное кашлевое раздражение может возникнуть, если:
· Вдох производится слишком быстро;
· Выдох слишком удлиняется;
· Начальная фаза выдоха наступает слишком быстро;
· Сила выдоха в фазе активного выдоха слишком интенсивна;
· В нужный момент (в фазе активного выдоха) не было достаточного сопротивления потоку выдыхаемого воздуха (например, сопротивление губами или щеками)
· Аутогенный дренаж проводится в положении лежа на спине.
2. Затруднение дыхания могут возникнуть, если:
· Аутогенный дренаж проводится слишком долго;
3. Ослабление концентрации пациента может наступить, если:
· Проведение аутогенного дренажа пациентам не под силу;
· Действует много акустических и оптических раздражений;
· Время ограничено