Схема 1 Использование данных функционального тестирования с использованием малонагрузочных функциональных проб на стационарном этапе реабилитации.

Общий объем двигательной активности пациента вне зависимости от ее формы лимитирован 60 % резерва максимальной частоты пульса (M.L.Karvonen с соавт., 1987), что тщательно контролируется врачом, инструктором-методистом, объясняется пациенту и ухаживающим за ним лицам.

ЧСС мах. сут. = (ЧСС мах. - ЧСС покоя) х 60 %) + ЧСС покоя,

Где ЧСС мах.=145 ударам в минуту, что соответствует 75 % уровню потребления кислорода у пациента в возрасте 50-59 лет независимо от пола (по K.L.Andersen с соавт., 1971).

Очень важно обеспечить контроль параметров общего состояния пациента, (артериального давления и ЧСС) во время каждого нагрузочного упражнения и в фазе восстановления.

Массаж и пассивная гимнастика начинаются одновременно с лечением положением, если нет противопоказаний к их применению. Пассивное выполнение движений способствует поддержании эластичности мышечно-связочного аппарата, трофики в конечностях и туловище. Пассивное выполнение сложных спиралевидных трехплоскостных движений, способствующих быстрому растягиванию мышечно-связочного аппарата на 20-30% от среднего физиологического положения, способствуют стимуляции активности двигательных единиц, инициации сократительной активности в паретичной мышце.

Следует подчеркнуть, что до настоящего времени отсутствует единая точка зрения на целесообразность проведения массажа у больных с постинсультными двигательными нарушениями (Тахавиева Ф.В. с соавт.,2002). Известно, что у больных со спастическими параличами и парезами массаж влияет на состояние мышечного тонуса. Это обстоятельство имеет важное значение, так как при соответствующем использовании различных приемов массажа в сочетании с лечением положением и гимнастическими упражнениями можно уменьшить наклонность к повышению мышечного тонуса в паретичных конечностях или снизить уже имеющуюся мышечную гипертонию. Поскольку у больных с церебральным инсультом имеется избирательное повышение мышечного тонуса, то массаж у этих больных должен быть избирательным, т. е. должны быть использованы различные приемы при массаже гипертоничных мышц и мышц, в которых развивается гипотония. Любая дополнительная афферентация с гипертонических мышц может вызвать еще большее повышение их тонуса. Поэтому в методике избирательного массажа мышц с повышенным тонусом применяется лишь непрерывное плоскостное и обхватывающее поглаживание как наиболее щадящий прием, вызывающий афферентацию только с кожных покровов. При массаже их антагонистов используется плоскостное глубокое, щипцеобразное и обхватывающее прерывистое поглаживание, а также несильное поперечное, продольное и спиралевидное растирание, легкое неглубокое продольное, поперечное и щипцеобразное разминание, т.е. раздражаются не только кожные покровы, но также и более глубоко расположенные ткани, что создает в центральной нервной системе дополнительные очаги возбуждения, которые по принципу обратной индукции могут понизить возбудимость мышц, в которых развивается повышение тонуса.

Массаж при постинсультпых параличах и парезах начинается с проксималытых отделов конечностей (методика отсасывающего массажа) и проводится в следующем порядке: бедро с захватом тазового пояса, голень, стопа, пальцы; плече-лопаточный пояс, плечо, предплечье, кисть, пальцы. Методика точечного массажа в сочетании с иглоукалыванием направлена на снижение тонуса мышц и направлена на раздражение глубоких рецепторов. Точечный массаж и иглоукалывание применительно к больным с постинсультными параличами и парезами были разработаны в нашей стране Э. Д. Тыкочинской с соавт. (1961, 1973).

Наиболее эффективно способность удерживать равновесие в различных положениях и способность к ходьбе восстанавливается при применении комплекса онтогенетически обусловленной кинезотерапии, применении тренажеров и аппаратов с биологической обратной связью, роботизированной механотерапии с разгрузкой веса тела больного.

На этом этапе элементы различных методик используется с целью обучения устойчивости и передвижения на животе, на четвереньках, что способствует большему контролю за перемещением центра тяжести, требует владения осевой мускулатурой, мышцами плечевого и тазового пояса, точно координированными движениями в крупных суставах. Следующий этап- обучение сидению и перемещению на коленях или с опорой руками на плоскость. Затем – обучение поддержанию вертикального положения, ходьбе, тонкой моторике верхней конечности.

Наряду с лечебной гимнастикой ведущим средством лечебной физкультуры, использующимся более 150 лет для восстановления функции ходьбы, является механотерапия. Воздействие при использовании механотерапии должно быть дозируемо, контролируемо и воспроизводимо. Контроль за качеством и дозировкой упражнений осуществляется с использованием различных параметров биоуправления. Механотерапия позволяет реализовать реабилитационную концепцию «task-specific rehabilitation», т.е. подход к восстановлению утраченных функции передвижения путем постоянной тренировки всех элементов этого движения согласно его физиологическому паттерну. Эффект локомоторной тренировки локален и зависит от специфических тренировочных параметров. Тренирующий эффект не распространяется на все функции. Например, тренировка стояния не улучшает ходьбу и наоборот. Поиск систем, позволяющих обеспечить наиболее близкое к физиологическому паттерну исполнение нарушенной двгательной функции является в настоящее время актуальнейшей задачей. Огромным преимуществом в этом смысле обладают роботизированные механотренажеры. На рынке существует несколько вариантов электромеханических роботизированных механотренажеров: по типу подвижных опор для стоп (Gait Trainer GT1, Haptic Walker, LokoHelp) и по типу экзоскелетов (Lokomat, AutoAmbulator).

Однако, при наличии выраженного первичного дефекта выполнение сложных движений оказывается практически невозможным, что затрудняет применение task-specific терапии на ранних этапах реабилитации и у значительно инвалидизированных больных, т.е. в тех случаях, когда как раз и необходима онтогенетически ориентированная кинезотерапия. Также встает вопрос и о «правильности» выполнения требуемых движений такими больными, т.к. зачастую они используют компенсаторные движения за счет сохранных ресурсов опорно-двигательного и нейро – моторного аппарата, что может, со временем, способствовать закреплению патологического двигательного стереотипа. Возникают эти проблемы и при тренинге циклических локомоций, и наиболее важной из них для самообслуживания – ходьбы. В соответствии с формулой новых концепций реабилитации «кто хочет вновь научиться ходить, должен ходить», были разработаны системы с поддержкой веса тела - BWS (body weight support), способствующие симметричной разгрузке нижних конечностей, что облегчает ходьбу пациентов, неспособных ходить в обычных условиях с полным весом тела, а так же разгрузочные и коррекционные костюмы. Это дало возможность минимизировать препятствия для ходьбы на начальных стадиях реабилитации, т.е. начинать тренинг ходьбы в максимально ранние сроки, в соответствии с принципами task-specific rehabilitation. Теоретическую основу под концепцию использования BWS, помимо чисто практических соображений, подводили теории центрального спинального генератора циклических локомоций (CPG - Central Pattern Generators) и корковой пластичности (Hesse S.et all,1995; Lee RG et all,1995). Так, CPG на современном уровне представляется как сеть спинальных нейронов, «круги» взаимодействия между которыми обеспечивают ритмические локомоции, такие как ходьба, плавание, прыжки, даже в отсутствие церебральных и сенсорных афферентных влияний. В применении к ходьбе, работа спинального CPG способна активировать мышцы как нагружаемой ноги в фазу опоры, так и ненагружаемой ноги в фазу переноса, независимо от коркового контроля. При этом импульсы от механорецепторов стопы, а также мышечных веретен и сухожильных рецепторов преимущественно тазобедренного сустава «запускают» основной паттерн локомоторной программы ходьбы за счет обратной связи между этой сенсорной импульсацией и CPG. Поэтому, чтобы активировать CPG и, следовательно, обеспечивающие ходьбу мышцы, в начале необходима совместная афферентация от стопы и мышечных и сухожильных рецепторов бедра. Системы BWS корректируют амплитуду перемещения ОЦМ в вертикальном и горизонтальном направлении, но паттерн ходьбы пациента в таких условиях все равно отличается от нормального. Поэтому, как было указано раннее были разработаны роботизированные механотренажеры, обеспечивающие пассивные движения нижних конечностей пациента, имитирующие максимально приближенную к нормальной функции ходьбу.

Динамическая проприоцептивная коррекция, разработанная в 1992 г. в отделе восстановительного лечения детей с ДЦП НИИ педиатрии РАМН (Семенова К.А. с соавт., 1999), представляет собой направленную корректировку патологических установок туловища и конечностей больного за счет использования эластичных тяг различной упругости и систем, создающих внешнее давление. Сегодня известно об эффективном применении лечебных костюмов "Адели", "Гравистат", "Атлант", «Регент», нагрузочных устройств, имитирующих гравитационное поле земли.Устройства действуют как внешний эластичный каркас. Система эластичных тяг создаёт регулируемую осевую нагрузку на тело и конечности, что приводит к усилению проприоцептивной импульсации от мышц, связок и суставов и нормализует функциональное состояние нервной системы на сегментарном и центральном уровнях. Комбинезоны имеют в своей структуре приспособления, уменьшающие активность тонических рефлексов у больных, корректирующие порочное положение туловища и конечностей. Выборочное натяжение амортизаторов оказывает специфическое принудительное действие на различные группы мышц, что изменяет позу больного, как в покое, так и при многообразной моторной активности. Происходит перестройка функциональных систем, что способствует формированию нового двигательного стереотипа. Костюмы не ограничивают движения, а лишь несколько усложняют их выполнение. Усиление импульсации о положении тела и конечностей в пространстве способствует закреплению «образа» нового правильного двигательного стереотипа в ЦНС. Применение костюмов динамической проприокоррекции целесообразно после формирования устойчивого активного вертикального положения больного с церебральным инсультом.

Одним из эффективных методов восстановления двигательной функции является тренинг, построенный на принципе биологической обратной связи. По регулируемым параметрам все БОС-методики можно условно разделить на две категории: с «визуализацией» параметров, доступных произвольному контролю (миограммы, стабиллограммы, биомеханические параметры шага, гониометрические, динамометрические параметры, параметры внешнего дыхания); с визуализацией параметров не доступных произвольному контролю ( ЭЭГ,ЭКГ, АД, ЧСС и т.д.). Данные методики направлены на коррекцию мышечного тонуса, улучшение сенсорного обеспечения движений, увеличение амплитуды и точности движений, активацию концентрации внимания на ощущениях степени мышечного сокращения и пространственного расположения конечностей.

В последнее время активно развивается новое направление в реабилитации больных с гемипарезом церебрального происхождения - метод искусственной коррекции ходьбы и ритмических движений посредством программируемой электростимуляции мышц во время активного выполнения движения, предложенный еще в 1982 г. А.С. Витензоном с сотрудниками. Установлено, что даже спустя несколько лет после перенесённого острого нарушения мозгового кровообращения может улучшаться функция мышц и частично восстанавливаться биомеханическая и иннервационная структура ходьбы. Наблюдающиеся изменения приводят к увеличению скорости ходьбы и устойчивости, что выражается в меньшем использовании дополнительной опоры. Важно отметить, что изменения ходьбы происходят на фоне существенного повышения выносливости, что проявляется в возможности проходить большее расстояние с меньшим утомлением.

Восстановление самой по себе двигательной функции еще не означает восстановление возможности к самостоятельному самообслуживанию, что не менее важно для пациента в его повседневной жизни. По определению Т.Джексона (1998) эрготерапия – наука о жизни пациента, помогающая расширить возможности в использовании восстановленной с помощью методов ЛФК двигательной функции при осуществлении ухода за собой, домашней работе, профессиональной деятельности или досуге (П.Монро с соавт., 2003г.). Работа эрготерапевта включает в себя два больших раздела: оценку и использование применительно к бытовым навыкам двигательных навыков (устойчивость позы, расположение относительно предметов, дотягивание до предметов, их захват, возможность перемещения предметов, выносливость, способность начать действие самостоятельно и завершить его), а так же оценку и формирование навыков организации пациентом своих действий по выполнению задания (сосредоточенность, выбор нужных предметов, правильность их использования, безопасность, поиск необходимой информации, извлечение пользы из опыта, своевременность заверщения действия и т.д.). Проводится эрготерапия на всех этапах реабилитации больного с церебральным инсультом, включая санаторно-курортный и амбулаторно-поликлинический.

Приоритетными направлениями эрготерапии являются восстановление ежедневной активности (прием пищи, одевание, умывание, туалет, ванна, уход за собой и пр.); разработка мелкой моторики руки; подбор специальной инвалидной техники и вспомогательного оборудования.

Реабилитационные мероприятия при церебральном инсульте должны проводиться до тех пор, пока наблюдается положительный ответ пациента на проводимые мероприятия. По завершении острого периода церебрального инсульта в зависимости от достигнутых результатов реабилитации больной может быть переведен для продолжения реабилитационного лечения в реабилитационный стационар, отделение реабилитации (физиотерапии, ЛФК) амбулаторно-поликлинического учреждения, в санаторно-курортное учреждение или для обеспечения мероприятий по уходу в хоспис или по месту жительства.