Эпидемиология и клиника острых нарушений мозгового кровообращения

Ежегодно в мире церебральный инсульт переносят около 6 млн человек, а в России более 450 тыс. В крупных мегаполисах России количество острых инсультов составляет от 100 до 120 в сутки. Проблема оказания помощи больным с церебральным инсультом является чрезвычайно актуальной на современном этапе вследствие высокой заболеваемости и инвалидизации. Церебральный инсульт является лидирующей причиной инвалидизации населения. При этом наблюдается «омоложение» инсульта с увеличением его распространенности среди лиц трудоспособного возраста, к труду же возвращается лишь каждый пятый больной. Около 80% больных, перенесших инсульт, становятся инвалидами, из них 10% становятся тяжелыми инвалидами и нуждаются в постоянной посторонней помощи. Примерно 55% пострадавших не удовлетворены качеством своей жизни и лишь менее 15% выживших могут вернуться к своей работе. Следует также отметить, что инсульт накладывает особые обязательства на всех членов семьи больного и ложится тяжелым социально-экономическим бременем на общество. Инвалидизация больных обусловлена, прежде всего, тяжестью нарушения двигательной функции. Разнообразие проявления двигательных нарушений обусловлено многообразием причин и механизмов развития острого очагового поражения мозга, различной его локализацией и размерами.

Среди острых нарушений церебральной гемодинамики выделяют преходящие нарушения мозгового кровообращения с обратным развитием нарушенных мозговых функций и инсульты, при которых развивается стойкий неврологический дефицит. По характеру патологического процесса инсульты разделяют на геморрагические и ишемические.

Ишемический инсульт (ЦИ) чаще всего развивается при сужении или закупорке артерий, питающих клетки головного мозга. Тяжесть ишемического инсульта определяется, прежде всего, глубиной снижения мозгового кровотока, временем начала патогенетической терапии и распространённостью ишемии.

Геморрагический инсульт (ГИ) – это факт внезапного кровоизлияния на фоне высокого артериального давления, церебрального атеросклероза или их сочетания, разрыва сосудистой аневризмы, в результате черепно-мозговой травмы. Развитие клинических проявлений определяется вторичным влиянием уже излившейся крови на окружающую мозговую ткань и объемным воздействием гематомы. Как и ишемический инсульт, геморрагический по этиологическим и патогенетическим процессам является гетерогенным (кровоизлияние в вещество мозга, кровоизлияние под оболочки мозга - субарахноидальное кровоизлияние), что определяет неоднозначную тактику лечения, объема реабилитационных мероприятий и прогноза восстановления.

Инсульт может, проявляется общемозговыми и очаговыми неврологическими симптомами. Общемозговые симптомы проявляются в виде нарушения сознания, оглушенности, сонливости или, наоборот, возбуждения, сильной головной боли, сопровождающейся тошнотой или рвотой. Иногда возникает головокружение. У человека может возникать потеря ориентировки во времени и пространстве. Возможны вегетативные симптомы: чувство жара, потливости, сердцебиение, сухость во рту. Клиническая картина очаговых симптомов определяется тем, какой участок мозга пострадал из-за повреждения кровоснабжающего его сосуда. Развивается слабость в руке или ноге вплоть до паралича, снижение чувствительности, нарушение речи, зрительные и глазодвигательные нарушения (косоглазие, двоение, снижение полей зрения), шаткость и неустойчивость походки. Однако наиболее частыми причинами смертельного исхода при инсульте является не неврологические проявления инсульта, а осложнения, присоединившиеся к основному патологическому процессу, которые значительно утяжеляют течение инсульта, ухудшают прогноз и резко затрудняют процесс реабилитации больных. Наиболее частыми осложнениями являются пневмонии, бронхиты, инфекции мочевыводящих путей, пролежни, гнойные раны роговицы и т.п. Терапия церебрального инсульта должна быть начата как можно раньше и являться интенсивной и патогенетически направленной. Одновременно необходимо проведение обоснованного комплекса ранней реабилитации для восстановления нарушенных функций как нервной, так и других систем больного.

В течение инсульта выделяют следующие периоды:

1.период терапевтического окна – до 3,5 -4 часов – период в который возможно эффективное и безопасное проведение тромболитической терапии, восстанавливающей кровообращение головного мозга и предотвращающее развитие неврологической симптоматики;

2. острейший период – 3-5 дней – период стабилизации гемодинамики и основных жизненно важных функций ( дыхания, глотания и пищеварения, выделения). К концу острейшего периода, как правило, регрессирует общемозговая симптоматика;

3. острый период – 21 день – период формирования стойких неврологических синдромов: гемипареза, плегии, начало развития контрактур, болевых синдромов, нарушения памяти, внимания, мышления, коммуникаций, формирование тревожно-депрессивного синдрома;

4. ранний восстановительный период – 21 день – 6 месяцев – период наиболее интенсивного восстановления и компенсации функций;

5. поздний восстановительный период – 6 месяцев -1 год – период компенсации и функционального приспособления к окружающей обстановке, более медленное течение восстановительных процессов;

6. более 1 года – период стойких остаточных проявлений церебрального инсульта.

Более чем у 85% больных с инсультом наблюдаются двигательные расстройства- центральные параличи (парезы) которые в большей степени снижают качество жизни пациентов.

При центральном параличе сохранены и расторможены перифе­рические мотонейроны, поэтому, как правило, наблюдаются высокие сухожильные рефлексы, появляются патологические рефлексы и синкинезии, клонусы. Становится невозможным выполнение произвольных движений при сохранности и даже усилении интенсивности элементарных рефлекторных двигательных актов. При этом патологические рефлексы при расторможенности периферических ней­ронов в связи с ослаблением сдерживающего влияния церебральных структур в большей части представляют собой врожденные рефлексы, вызывающиеся у детей ранне­го возраста и приобретающие при церебральном инсульте новое звучание и уже рассматриваются как па­тологические. Появляются защитные рефлексы и патологические синкинезии (сопутству­ющие движения).

Формируется патологическая поза Верника-Манна, когда у больного рука согнута в локтевом и лучезапястном суставах, пронирована, пальцы сжаты в кулак, на ноге, наоборот большие напряжены мыщцы-разгибатели, за счет чего парализованная ноги выгляди более длинной, стопа в состоянии подошвенного сгибания (формируется «конская стопа»).

Устойчивая картина нарушения двигательной функции, сопровождающая центральные парезы (спастичность, контрактуры, болевой синдром), в т.ч. и поза Вернике-Манна, формируются, как правило, к 3 – 4-й неделе заболевания, что и определяет необходимость раннего применения методов, препятствующих их развитию, т.е. реабилитацию следует начинать до образования устойчивого патологического состояния, до развития выраженной мышечной спастичности, до формирования патологических двигательных стереотипов, поз и контрактур.

Многочисленными исследованиями показано, что, чем раньше начаты реабилитационные мероприятия, тем они эффективнее, поэтому особое значение имеет внедрение в практику системы ранней реабилитации (Скворцова В.И. с соавт., 2002; Шкловский В.М. ,2002; Bogousslavsky J. et all, 2005), направленной на коррекцию функции дыхания и кровообращения, повышение общей выносливости организма больного, целенаправленную дозированную стимуляцию и восстановление различных форм чувствительности больного, восстановление возможности управления процессом активного поддержания позы и перемещения в вертикальном положении самостоятельно или с использованием различных вспомогательных средств, восстановление манипулятивной способности верхней конечности.