Физическая реабилитация больных при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости.

Оперативные вмешательства на органах брюшной полости выполняются при остром аппендиците, остром и хроническом холецистите, остром панкреатите, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, грыжах, непроходимости кишечника, опухолях и других заболеваниях, а так же при открытых и закрытых травмах живота.

Оперативные вмешательства проводятся в порядке как плановой так и экстренной хирургической помощи. В настоящее время наряду с обычным методом оперативного вмешательства применяют эндоскопическую методику, которая дает возможность осуществить операцию без большого разреза на передней брюшной стенке, что уменьшает травматизацию больных и, соответсвенно, облегчает послеоперационное восстановление, но не исключает послеоперационных осложнений. Успех лечения зависит не только от техники выполнения самой операции, но и от предоперационной подготовки и послеоперационного ведения таких больных. В комплексном лечении большинства хирургических болезней брюшной полости большое значение придается лечебной физической культуре, которая проводится как в предоперационном периоде (для плановых больных) так и в послеоперационном периоде.

Задачи и методика реабилитации в предоперационном периоде.У большинства больных в предоперационном периоде наблюдаются боли и различные диспептические явления: изжога, рвота, запоры и другие нарушения функции желудочно-кишечного тракта, которые связаны с заболеванием, по поводу которого и предстоит оперативное вмешательство. Наряду с этим больничная обстановка, ожидание операции, мысли об ее исходе способствуют развитию у больного невротических состояний, которые проявляются в чувстве страха, расстройстве сна, небольших колебаний температуры, тахикардии, увеличении АД, лабильности пульса.

Резкое ограничение двигательной активности (гипокинезия) при многодневном обследовании помещенного в стационар больного в свою очередь приводит к снижению тонуса мышц, их силы, уменьшению жизненной емкости легких, нарушению гемодинамики.

Исходя из выше изложенного, задачами ЛФК в предоперационном периоде являются:

1) улучшение психоэмоционального состояния больного;

2) улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной системы;

3) улучшение деятельности желудочно-кишечного тракта;

4) обучение больных упражнениям раннего послеоперационного периода.

Противопоказания к занятиям физическими упражнениями: тяжелое общее состояние больного; высокая температура (38-39); сильные боли; опасность кровотечения.

С целью общетонизирующего влияния физических упражнений на организм больного применяются упражнения для мелких и средних мышечных групп конечностей статического и динамического характера. Для улучшения функционального состояния сердечно - сосудистой и дыхательной системы используют различные общеразвивающие упражнения с постепенно возрастающей нагрузкой. Для стимуляции моторной функции желудка и кишечника и улучшения кровообращения в них рекомендуются упражнения, повышающие тонус мышц брюшного пресса, которые выполняются из различных исходных положений: лежа на спине, правом и левом боку, стоя на четвереньках.

Большое значение в предоперационном периоде уделяется обучению больных навыкам и упражнениям, которые будут выполняться в раннем послеоперационном периоде. Особое внимание уделяют тренировке грудного типа дыхания, так как после операции необходимо максимально ограничить участие в дыхании диафрагмы и брюшной стенки. Больной тренируется в редком глубоком дыхании с форсированным и удлиненным выдохом; обучается откашливанию с фиксацией области будущего послеоперационного шва и нижних отделов грудной клетки; приподниманию таза с опорой на локти и лопатки; ритмическим сокращениям мышц промежности и напряжению ягодичных мышц. Больного обучают щадящему переходу из положения лежа на спине в положение на боку, сидя и стоя: для этого из исходного положения лежа на спине с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами ( стопы стоят на постели) при повороте на правый (левый) бок больной, опираясь на локти и стопы, слегка приподнимает таз и перемещает его, а затем поочередно стопы к правому (левому) краю кровати. После этого он плавно опускает колени вправо (влево), чтобы они оказались на 10- 15 см. за пределами края кровати и одновременно, отрывая правое плечо от постели и опираясь на локоть поворачивается на правый (левый) бок. Затем, опираясь руками о кровать, больной смещает за край кровати оба колена, спускает ноги и, отталкиваясь локтем, садится. В положении сидя и стоя у больного уменьшается внутрибрюшное давление в верхнем отделе брюшной полости, что облегчает работу легких и сердца.

Упражнения выполняются 1-2 раза в день, индивидуальным или малогрупповым методом.

Комплексы лечебной гимнастики в предоперационном периоде варьируют в зависимости от заболевания, возраста больного и функционального состояния органов и систем.

Задачи и методика реабилитации в послеоперационном периоде.

Послеоперационный период делится на три стадии:

1. ранний послеоперационный, который продолжается до снятия швов (~7-9 дней);

2. поздний - до выписки больного из стационара (2-3 недели);

3. отдаленный - до восстановления трудоспособности (3-4 недели).

Р а н н и й п о с л е о п е р а ц и о н н ы й п е р и о д. Задачами ЛГ в раннем послеоперационном периоде являются:

1) содействие быстрейшему выведению наркотических веществ из организма больного;

2)профилактика осложнений (застойная пневмония, ателектаз, атония кишечника, тромбозы, эмболии и т.д.);

3) улучшение деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной системы;

4) повышение психоэмоционального тонуса больного;

5) формирование эластичного, подвижного рубца.

Противопоказания: тяжелое состояние больного; перитонит; острая сердечно-сосудистая недостаточность.

В клинической картине после операции для хирургических больных характерно сочетание расстройств, обусловленных самим заболеванием и нарушениями в организме, связанными с оперативным вмешательством, наркозом и гипокинезией.

Наиболее частым осложнением в раннем послеоперационном периоде является пневмония.

После операции наличие болей по ходу операционного разреза на брюшной стенке затрудняет дыхание. Основная дыхательная мышца - диафрагма частично, а иногда и полностью выключается из акта дыхания, особенно на стороне операции. Резко снижается глубина дыхания, уменьшается жизненная емкость легких, нарушается легочная вентиляция, особенно в нижних долях легких. Боли и токсическое действие наркотических веществ могут вызвать спазм мелких и средних бронхов. Снижается перистальтика и функция реснитчатого эпителия мелких и средних бронхов, что может нарушить рефлекс их самоочищения, т.е. дренажную функцию. Все это может привести к скоплению мокроты, закупорке ею бронхов и развитию ателектазов и пневмонии.

Для профилактики легочных осложнений через 2-3 часа после операции, т.е. вскоре после выхода больного из состояния наркотического сна, ему назначается вибрационный массаж грудной клетки и дыхательная гимнастика. Выполняют серию дыхательных упражнений статического характера с акцентом на грудное дыхание в медленном темпе в исходном положении лежа на спине. Вдох производится через нос, удлиненный выдох через рот. В момент выполнения дыхательных упражнений следует избегать напряжения и задержки дыхания.

Вибрационный массаж грудной клетки проводится вибромассажером 2-3 раза в день с промежутками в 2 часа, продолжительностью от 3 до 10 минут в течение 3-5 дней после операции. После вибромассажа рекомендуется выполнять несколько дыхательных упражнений и упражнения в откашливании. В течение дня каждый час больные выполняют 6-8 дыхательных упражнений грудного типа в медленном темпе, свободно, без напряжения.

В дальнейшем наряду со статическими применяют динамические дыхательные упражнения с произнесением шипящих звуков, удлиненным выдохом, надуванием резиновых шаров. Углубленный выдох вызывает кашлевой рефлекс, приводя к удалению скоплений слизи в дыхательных путях. Во время кашля нужно придерживать ладонью область операционной раны. С целью отделения слизи от стенок дыхательных путей показаны похлопывания по грудной клетке.

После операции на органах брюшной полости нарушается деятельностьжелудочно-кишечного тракта, что связано как с оперативным вмешательством, так и с гипокинезией, так как больной длительное время находится в горизонтальном положении в постели. Снижается секреторная и моторная функция желудочно-кишечного тракта. Эвакуация из желудка в первые сутки после операции резко заторможена. Может развиться пилороспазм, атония, а иногда и парез кишечника. В связи с этим увеличивается метеоризм, задерживается стул, что приводит к увеличению болезненности в операционной ране. Аналогичные нарушения наблюдаются и в тех случаях, когда в ходе операции желудочно-кишечный тракт не подвергался травматизации, например после грыжесечения.

Для более быстрого восстановления перистальтики, сокращения и менее болезненного периода метеоризма в программу физической реабилитации включают массаж брюшной стенки по ходу толстого кишечника ,обходя операционную рану. Для укрепления мышц брюшной стенки, ускорения процессов регенерации и создания эластичного подвижного послеоперационного рубца выполняются упражнения для нижних конечностей. Чтобы не вызвать выраженного повышения внутрибрюшного давления, применяются облегченные упражнения: скользящие движения ногами по постели, одновременное или поочередное сгибание и разгибание ног в тазобедренном и коленном суставах, не отрывая ступни от постели, наклоны согнутых в коленных суставах ног и др.

После операций на органах брюшной полости возникает опасность другого серьезного осложнения – тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии ветвей легочной артерии. Этому осложнению способствует оперативное вмешательство, постельный режим и замедление кровотока. В целях профилактики этих осложнений эффективны упражнения для дистальных отделов конечностей, отсасывающий массаж, электростимуляция, пневмокомпрессия ног и их бинтование эластичным бинтом.

Боли, а также непривычное положение тела затрудняет мочеиспускание, что приводит к снижению диуреза и застою мочи в мочевом пузыре. В этих случаях используют движения для отводящих и приводящих мышц бедра и упражнения в ритмичном сокращении и расслаблении мышц промежности.

Для послеоперационного периода характерно развитие недостаточности снабжения тканей кислородом - гипоксия. Она сказывается на деятельности всех органов и тканей, но раньше всего на ЦНС, особенно чувствительной к кислородному голоданию. Гипоксия проявляется следующими симптомами: одышкой, небольшим цианозом кожных покровов, особенно заметным на губах, кончике носа, на конечностях. Ранняя активизация больного будет способствовать созданию условий для улучшения деятельности всех систем организма больного.

Перечень упражнений в ранний послеоперационный период.

1-й день после операции ,исходное положение - лежа на спине.

1. Спокойное дыхание ,руки вытянуты вдоль туловища(4-6 раз).

2. Сжимание и разжимание пальцев рук, вытянутых вперед (8-10 раз).

3. Сгибание и разгибание пальцев рук и ног (8-10 раз).-

4. Руки в стороны, сгибание и разгибание рук в локтевых суставах (6-8 раз).

5. Подъем вверх вытянутых в стороны рук ( вдох) и опускание рук ( выдох) 4-5 раз).

2-3 ий день после операции, исх. пол.-лежа на спине.

1. Сжимание и разжимание пальцев рук((8-10 раз).

2.Прогибание в грудной части позвоночника с глубоким вдохом и с опорой на локти и таз (3-4 раза).

3.Диафрагмальное дыхание (3-4 раза).

4.Поочередное сгибание и разгибание рук в локтевых суставах.

5.Дыхательные упражнения с вращением рук ладонями кверху (вдох) и книзу (выдох) (3-4раза).

6.Сгибание и разгибание ног в коленных суставах, ступни скользят по постели ( 4-6 раз).

7. Поднимание таза с опорой на стопы и локтевые суставы(3-4 раза).

8. Движения пальцев ног и стоп (8-10 раз).

9. Спокойное дыхание(4-6 раз).

П о з д н и й п о с л е о п е р а ц и о н н ы й п е р и о д (через 3-4 нед. после операции). Задачи ЛГ в позднем послеоперационном периоде :

1) улучшение функционального состояния жизненно важных функций организма (кровообращения, дыхания, пищеварения);

2) стимуляция процессов регенерации в области оперативного вмешательства;

3) образование эластичного, подвижного рубца, профилактика спаечного процесса;

4) укрепление мышц брюшного пресса (профилактика послеоперационных грыж);

5) адаптация всех систем организма к возрастающей физической нагрузке;

6) профилактика нарушений осанки.

У больных, перенесших операцию на органах брюшной полости, нарушается осанка. Обычно они имеют типичный вид: туловище слегка наклонено вперед, голова и плечи опущены, живот поддерживают руками с целью уменьшения болезненности в операционной области во время движений. Такая осанка затрудняет деятельность дыхательной и сердечно-сосудистой системы.

В этом периоде занятия обычно проводят в зале ЛФК. У больного продолжается восстановление нарушенной деятельности пищеварительного тракта. В занятия включают упражнения на восстановление диафрагмального дыхания, укрепление мышц брюшного пресса, которые еще остаются ослабленными, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. Особое внимание уделяют формированию подвижного послеоперационного рубца и коррекции дефектов осанки.

Используются динамические и статические упражнения для всех групп мышц, суставов конечностей, туловища, без и с гимнастическими снарядами; у гимнастической стенки; малоподвижные игры, дозированная ходьба.

Занятия проводят в исходных положениях лежа ,сидя, стоя в течение 15-20 минут. В комплекс упражнений для самостоятельных занятий включают ходьбу по коридору и лестнице, причем подъем по лестнице делают на выдохе.

Занятия ЛГ и массажа назначают больному индивидуально с учетом преобладания астенического, болевого или диспептического синдрома.

О т д а л е н н ы й п о с л е о п е р а ц и о н н ы й п е р и о д.Задачами ЛГ в отдаленном периоде являются:1.тренировка сердечно-сосудистой и дыхательной система к возрастающим нагрузкам;

2. укрепление мышц брюшного пресса;

3. восстановление трудоспособности больного.

После выписки из стационара больной продолжает занятия в поликлинике или санатории. В занятиях используются общетонизирующие упражнения, упражнения, направленные на укрепление мышц брюшного пресса (профилактика послеоперационных грыж), мышц туловища и конечностей. Занятия лечебной гимнастикой проводится 2 раза в день в течение 25-30 минут.

Применяется ходьба на различные дистанции, ближний туризм, элементы спортивных игр, ходьба на лыжах.

Описанные выше периоды, задачи и методика ЛФК являются общими при физической реабилитации больных после оперативного лечения заболеваний органов брюшной полости. Однако в зависимости от самого заболевания и характера оперативного вмешательства методика ЛФК в каждом конкретном случае будут иметь свои особенности.