Физическая реабилитация больных ишемической болезнью сердца после чрезкожных коронарных вмешательств.

Чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) включают баллонную ангиопластику, чрескожную транслюминальную коронарную ангиопластику (ЧТКА) и стентирование. Баллонная ангиопластика коронарной артерии была впервые проведена в 1977 году A.Gruentzig. При выполнении баллонной ангиопластики врач под рентгенологическим контролем вводит через бедренную артерию дилятирующий катетер с не раздутым баллончиком в устье коронарной артерии, просвет которой необходимо расширить. Когда расположенный на конце катетера баллончик удается установить в наиболее суженном участке артерии, его раздувают и таким образом сплющивают атеросклеротическую бляшку, препятствующую кровотоку, и одновременно растягивают сосудистую стенку, расширяя просвет артерии, освобождая путь для прохождения крови. Рецидив стеноза у части больных в течение 2-6 месяцев после баллонной ангиопластики способствовал развитию новой технологии восстановления коронарного кровообращения – стентирования. Первая имплантация была выполнена в 1986 году Sigwart. Коронарный стент представляет собой проволочный трубчатый каркас из нержавеющей стали, который укрепляется поверх баллончика, расправляется в просвете артерии и после удаления катетера с баллончиком остается в артерии, укрепляя стенку сосуда, сохраняя ее просвет. В настоящее время существует около 400 различных моделей стентов, которые различаются по сплаву, длине, дизайну отверстий, покрытию поверхности, контактирующей с кровью, системе доставки в коронарные сосуды. Наилучшие результаты дают стенты с лекарственным покрытием. Для лекарственного покрытия применяются противосвертывающие препараты, противовоспалительные и противоопухолевые средства, стероидные и половые гормоны.

Основные моменты предоперационной подготовки и реабилитации в послеоперационном периоде соответствуют таковым для больных ИБС после АКШ. На стационарном этапе применяются следующие формы ЛФК: утренняя гигиеническая гимнастика (УГГ), лечебная гимнастика, дозированная ходьба, дозированные подъемы на ступеньки лестницы, циклические аэробные нагрузки. На санаторном и амбулаторно-поликлиническом этапах подключаются ходьба на лыжах, плавание и гидрокинезотерапия, спортивные игры, терренкур, ближний туризм.

Особенности физической реабилитации после ЧКВ обусловлены малоинвазивностью оперативного вмешательства и возможностью более раннего и активного подключения различных средств и форм ЛФК. Так перевод из кардиохирургического в реабилитационное отделение осуществляется на 5-6-й день, а циклические аэробные нагрузки можно подключать на 10-й день после вмешательства.

Дозирование нагрузок на циклических тренажерах проводится, как и для больных после АКШ, на основании толерантности к физическим нагрузкам, определенной методом ВЭМ (за пороговую нагрузку принимается та величина ступени, которую больной может выполнить в течение 3 минут, в противном случае берут мощность предшествующей ступени). Противопоказания такие же, как и для больных после АКШ.

Нагрузка повышается постепенно до достижения тренировочной ЧСС, которая рассчитывается по формуле (Аронов Д. М., Епифанов В. А.):

ЧСС тренировочная = ЧСС покоя + 0,6 × (ЧСС пороговая – ЧСС покоя), где ЧСС тренировочная – тренировочная ЧСС во время занятий; ЧСС покоя – ЧСС исходная на момент проведения ВЭМ; ЧСС пороговая – максимальная ЧСС на высоте нагрузки по данным предварительной ВЭМ; 0,6 – индекс прироста ЧСС, соответствующий 60%.

Контроль показателей ЧСС и АД проводится в начале и конце занятия, сразу после работы на каждом тренажере и в конце пауз для отдыха, на максимуме нагрузки. Критерием повышения нагрузки является отсутствие достижения тренировочной ЧСС на максимуме нагрузки, удовлетворительные результаты ЭКГ контроля во время занятия, и хорошее субъективное состояние пациента. В случае превышения ЧСС тренировочной величины мощность нагрузки уменьшалась.

В ходе занятий используются следующие тренажеры: беговая дорожка с изменяемым углом наклона движущегося полотна, стэппер, велотренажер, элипсоид.

При работе на велотренажере используется интермиттирующий вариант – чередование низких и умеренных нагрузок. «Фоновые» нагрузки (40-50% максимально переносимых, в соответствии с данными предварительной ВЭМ), чередуются с 2-3-минутными «пиковыми» (70-75% пороговой мощности). Увеличение нагрузки до достижения тренировочной ЧСС осуществляется за счет увеличения длительности велотренировок на начальных этапах и интенсивности нагрузки – на последующих. Стэппер или лифтмастер имитирует подъем по ступенькам, т. е. вид циклических нагрузок, являющийся неотъемлемым компонентом деятельности большинства людей. Ходьба на стэппере начинается с темпа 15 шаг/мин в течение 1 минуты. Дальнейшее повышение нагрузки осуществляется за счет увеличения длительности ходьбы до 3 мин на первом этапе тренировки и скорости ходьбы на последующих этапах. Больные с толерантностью к физической нагрузке 100 Вт и выше ходят на беговой дорожке с программным управлением. В процессе занятия изменяется не только скорость ходьбы, но и угол наклона движущегося полотна. Для больных с ТФН 50-75 Вт ходьба проводится без изменения угла наклона в ручном режиме управления. Увеличение нагрузки достигается за счет увеличения времени ходьбы в общем и периодов ускорения, в частности. Элипсоид позволяет совершать разнонаправленную и в тоже время синхронизированную с физиологическими движениями нагрузку одновременно на плечевой пояс и нижние конечности с наиболее высокими по сравнению с другими кардиотренажерами энерготратами. Поэтому рекомендуется задействовать элипсоид в программе кардиореабилитации пациентов с ТФН 100 Вт и выше.

Применяется круговая тренировка с одним подходом к каждому тренажеру и 3-5-минутными паузами между подходами для отдыха и реституции показателей ЧСС и АД.

Для больных ИБС после ЧКВ I, II и III ФК разработаны дифференцированные программы циклических аэробных нагрузок, которые отличаются интенсивностью нагрузок и видом используемых тренажеров.

Программа ЦАН для больных ИБС после ЧКВ III ФК включает занятия на велотренажере, стэппере, беговой дорожке без изменения угла наклона движущегося полотна.

При ТФН 50 Вт «фоновая» нагрузка на велотренажере составляет 20 Вт на первом занятии, 25 Вт на последующих, «пиковая» – 35 Вт. Длительность работы на тренажере – 15 мин. При ТФН 75 Вт применяется «фоновая» нагрузка 30 Вт на первом занятии, 35 Вт на последующих, «пиковая» – 50 Вт при такой же длительности работы на тренажере (табл. 1.6).

Таблица 1.6