Энергетическая стоимость физических нагрузок, включенных в программу физической реабилитации
| Группа физической активности | Средний уровень энергозатрат на мышечную работу, ккал/сут | Энергетическая стоимость, ккал | |||
| Лечебная гимнастика | Велотренировки | Дозированная ходьба | Дозированный подъем на ступеньки лестницы | ||
| 1-я | |||||
| 2-я | |||||
| 3-я | |||||
| 4-я |
Амбулаторно-поликлинический этап необходим не только для замедления прогрессирования ИБС и повышения толерантности к физическим нагрузкам, но и для вторичного предупреждения развития коронарной недостаточности в будущем (вторичная профилактика). На этом этапе могут быть широко использованы ЛГ, циклические аэробные нагрузки, участие в различных программах двигательной активности (туризм, плавание, занятия в группах здоровья и др.), а после проведения проб с физической нагрузкой (велоэргометрия или тредмилэргометрия) допустимы силовые тренировки. Физический аспект реабилитации должен осуществляться в специализированных отделениях восстановительного лечения поликлиник, лечебно-физкультурных диспансерах под постоянным наблюдением кардиолога.
Восстановление трудоспособности и стабилизация состояния кардиореспираторной системы у больных с не осложненным послеоперационным течением достигаются в сроки 4-6 месяцев. В этот период рекомендуется ограничение подъема тяжестей до 4-6 кг.
Формы ЛФК, используемые в реабилитации.
Дозированная ходьба (ДХ) – наиболее привычный и естественный вид двигательной активности человека, при котором физиологический эффект достигается с наименьшими энергетическими затратами и нервно-психическим напряжением. Это самая простая и доступная форма ЛФК. Физическая нагрузка во время ходьбы зависит от давности операции, уровня физической тренированности и ФК ИБС.
Как правило, ко времени выписки из хирургического отделения больной проходит по коридору 100-400 м со скоростью 70-80 шаг/мин. После проведения нагрузочной пробы, когда определена ТФН, установлен уровень тренирующей нагрузки, изменяется расстояние и скорость ходьбы.
Различают следующие темпы ходьбы: 1) прогулочный (40-50 шаг/мин); 2) медленный (60-70 шаг/мин); 3) средний (80-90 шаг/мин); 4) быстрый (100-110 шаг/мин); 5) очень быстрый (110-120 шаг/мин).
Существуют формулы для расчета темпа тренировочной ходьбы для больных ИБС:
| ТХ = 0,029 × ПМ + 0,124 × ЧСС макс + 72,2 (Епифанов В.А.) |
| ТХ = 0,042 × ПМ + 0,15 × ЧСС макс + 65,5 (Николаева Л.Ф., Аронов Д.М.) |
где ТХ-темп ходьбы, число шагов в минуту; ПМ – пороговая мощность нагрузки (в Вт/мин в формуле В.А. Епифанова и в кгм/мин в формуле Л.Ф. Николаевой и Д.М. Аронова); ЧСС макс – частота сердечных сокращений на высоте нагрузки.
За величину ПМ принимают мощность последней ступени нагрузки в том случае, если больной выполнил ее в течение 3 минут и более. Если же нагрузка была прекращена на 1-2-й минуте данной ступени, то в качестве пороговой мощности используют значение мощности предыдущей ступени нагрузки.
Во время ходьбы необходимо обратить внимание пациента на обязательное соблюдение следующих правил: 1) перед ходьбой необходимо отдохнуть 5-7 минут, посчитать пульс; 2) тренирующей считается нагрузка, при которой пульс достигает тренирующей величины; 3) во время ходьбы запрещается разговаривать и курить; 3) при ходьбе дышать следует через нос, ритмично, плавно, без задержек; 4) обращать внимание на осанку; 5) при ухудшении состояния (возникновение болей в области сердца, перебоев, выраженного сердцебиения) ходьбу следует прекратить и обратиться к врачу. Расстояние дозированной ходьбы зависит от группы физической активности (табл. 1.4).
Таблица 1.4
Группы физической активности и ДХ
| Группа физической активности | Физическая работоспособность Вт/кг | Дозированная ходьба | |
| км/день | шаг/мин | ||
| 1-я | 2 и более | 5-6 | 90-100 3-4 ускорения на 200-300 м до 110-120 шаг/мин |
| 2-я | 1,9-1,6 | 4-5 | 80-90 2-3 ускорения на 200 м. до 100 шаг/мин |
| 3-я | 1,5-1,1 | 3-4 | 80-90 1-2 ускорения на 100-150 м до 100 шаг/мин |
| 4-я | 1,1-0,5 | 1-2 | 70-80 |
Дозированный подъем по лестнице. Первые две недели рекомендуется подниматься не более чем на 1-2 этажа. С третьей недели после операции темп подъема может достигать 20-30 ступенек в минуту продолжительностью до 5 минут. После каждой минуты подъема отдых 1-2 минуты. Следует отметить, что вдох делается в состоянии покоя, а на выдохе преодолевается 3-4 ступеньки с последующей паузой для отдыха. Спуск с лестницы учитывается за 30% подъема (3 этажа со спуском = 4 этажа). Темп подъема и количество этажей зависят от физической работоспособности (табл. 1.5)
Таблица 1.5
Рекомендуемый темп и продолжительность подъема по ступенькам лестницы
по В.Е. Маликову и др. – НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 1999
| Физическая работоспособность, Вт | Темп подъема, ступ./мин | Количество этажей |
| 25-50 | 1-2 | |
| 50-75 | 3-4 | |
| 75-100 | 4-5 | |
| 100 и более | 5-6 |
Лечебная гимнастика и аутогенная тренировка. Во время занятия ЛГ следует придерживаться следующих правил:
· изменение нагрузки должно осуществляться постепенно;
· физиологическая кривая физической нагрузки в занятии должна иметь вид трапеции (постепенное повышение к середине процедуры, небольшое «плато» и плавное снижение к ее окончанию);
· следует соблюдать правило «рассеивания» физических упражнений на скелетную мускулатуру, избегать нагрузки на одни и те же мышечные группы и предохранять организм больного от преждевременной усталости, способствуя тем самым восстановлению функции кровообращения;
· темп выполнения упражнений преимущественно медленный и средний, число повторений от 4-6 до 8-10 раз;
· перед занятием, после самого нагрузочного упражнения и в конце занятия проводится подсчет ЧСС, что позволяет оценить адекватность нагрузки для каждого конкретного больного (при нормальной, физиологической реакции на физическую нагрузку во время занятия ЛГ пульс должен увеличиться на 10-20 уд/мин от исходной величины).
Гимнастические общеразвивающие упражнения для верхних и нижних конечностей, шеи и туловища выполняют свободно, иногда с мышечным усилием. Свободный режим предполагает использование в ходе занятий ЛГ гимнастических предметов (палки, мячи). Упражнения на нервно-мышечную релаксацию выполняют для уменьшения мышечного и сосудистого тонуса. Широко используются дыхательные упражнения статического и динамического характера, как для оказания направленного действия на сердечно-сосудистую и дыхательную системы, так и для снижения общей физической нагрузки. Соотношение дыхательных и общеразвивающих упражнений 1:2, 1:3. В комплекс также включаются упражнения, воздействующие на церебральную гемодинамику (на координацию и равновесие). Важно помнить, что больным после операции АКШ противопоказаны упражнения с разведением рук в стороны и отведением назад. Следует применять упражнения с вовлечением отдельных групп мышц для правой и левой руки.
Физиологическая кривая занятия зависит от ФК. Заканчивать занятия ЛГ следует 3-5-минутной аутогенной тренировкой, которая снижает физическую и умственную усталость, регулирует сердечную деятельность и восстанавливает дыхание. Использование аутогенной тренировки повышает адаптационные возможности больных по преодолению психоэмоциональных стрессов, связанных с болезнью. Аутогенная тренировка представляет собой методику мотивированного воздействия человека на самого себя при помощи формул самовнушения. Они базируются на вызывании у больного субъективных ощущений тяжести и тепла при помощи соответствующих фраз. Например: «Моя правая (левая) рука (нога) теплая (тажелая)».
Занятия проводятся преимущественно групповым методом 4-6 раз в неделю продолжительностью 20-40 минут. Следует отметить, что для больных ИБС IVФК целесообразны занятия по индивидуальной программе длительностью 10-15 минут.
Циклические аэробные нагрузки (ЦАН). В основе данного вида физических тренировок лежат циклические (повторяющиеся) упражнения, характеризующиеся умеренной, в отличие от силовых тренировок, а также достаточно продолжительной по времени нагрузкой, энергообеспечение которой осуществляется с обязательным участием кислорода и при систематическом воздействии ведет к долгосрочной адаптации и повышению толерантности организма к физическим нагрузкам.
Основными целями применения ЦАН в программе реабилитации больных ИБС, перенесших операции на коронарных сосудах, являются: повышение переносимости физических нагрузок; активизация обменных процессов (тканевое дыхание, обмен липидов и др.); вторичная профилактика атеросклероза и ИБС; восстановление трудоспособности; снижение медикаментозной нагрузки; улучшение качества жизни пациентов. Использование циклических тренажеров позволяет добиться строгого дозирования нагрузки.
Занятия на велотренажерах начинаются на стационарном этапе в условиях реабилитационного отделения и продолжаются на последующих этапах реабилитации. Влияние велотренировок на организм больного обусловлено общей умеренностью воздействия на основные системы, включением в активное функционирование крупных мышечных групп, что способствует воспитанию выносливости.
Занятия на велотренажерах имеют ряд особенностей связанных с конструкцией самих тренажеров (вертикальные, горизонтальные, механические, магнитные, электромагнитные и др.), а также с возможностями дозирования нагрузки на них. Наиболее удобной в применении является возможность точной регулировки нагрузки в Вт, поскольку именно этот показатель отражает индивидуальную ТФН. На 10-12 день после операции АКШ для расширения резервных возможностей системы кровообращения рекомендуется использовать горизонтальные велотренажеры (положение на них является более щадящим). Использование вертикальных велотренажеров можно начинать с 14-18 дня после операции.
Занятие на тренажере состоит из подготовительной, основной и заключительной частей. В подготовительной и заключительной частях проводится педалирование без включения нагрузки по 5 минут. Основная часть тренировки у больных с полной реваскуляризацией миокарда и без осложнений составляет 20 минут, в течение которых пациент педалирует при нагрузке, соответствующей 50% индивидуальной пороговой мощности, полученной при велоэргометрии до начала тренировок. При этом величина тренировочного пульса не должна превышать 80% значения пульса, полученного на максимуме нагрузки при предварительной велоэргометрии. В случае превышения должной ЧСС мощность нагрузки уменьшается, проводится ЭКГ контроль. Если ЧСС значительно ниже тренировочной, мощность интенсивной нагрузки увеличивается на 10-20%. Количество занятий в неделю – 5 с 2-мя днями отдыха.
Возможен другой вариант велотренировок. Тренировочный цикл, состоящий из 24-30 занятий, делят на несколько этапов (В.А. Епифанов, А.Н. Шкребко, О.А. Некоркина):
1. В течение первых 5-6 тренировок больные выполняют нагрузку 25 Вт в течение 5 минут, затем идет прибавление по 25 Вт до достижения тренировочного пульса. Снижается нагрузка также постепенно. Эффективное рабочее время составляет 20-30 мин.
2. Следующие 8-10 тренировок идет постепенное увеличение времени тренирующей нагрузки до 5 минут с 1-минутными паузами для отдыха. Время тренирующей нагрузки – 20 мин.
3. В последующие 5-6 тренировок время тренирующей нагрузки увеличивается до 10 минут, с интервалом отдыха 1 минута. Продолжительность тренирующей нагрузки – 20-30 мин.
4. В течение последних 6-8 тренировок время тренирующей нагрузки доводят до 20 минут без интервалов отдыха с постепенным снижением нагрузки.
Плавание – это преимущественно аэробный вид мышечной деятельности, при котором в работу включаются мышцы рук и ног. Вода способствует венозному возврату крови к сердцу и положительно влияет на ЧСС. Пациентам с предшествующей стернотомией занятия непосредственно плаванием следует начинать не ранее 40-45 дней после операции (сроки консолидация грудиной клетки) после определения толерантности к нагрузке при отсутствии противопоказаний.
Занятия проводятся при температуре воды 29-30°С, продолжительностью 30 мин в первой половине дня. После адаптации больных к занятиям в воде уровень нагрузки можно регулировать, как и при выполнении других упражнений аэробной направленности. Курс состоит из 15-20 занятий. Тип нагрузки интермиттирующий, при котором нагрузки малой интенсивности чередуются с нагрузками средней интенсивности.
При построении комплекса упражнений в воде соблюдаются основные методические принципы. Не умеющие плавать могут ходить в воде по пояс или по грудь, выполняя гребки руками назад или использовать специальные приспособления, чтобы держаться на воде. Упражнения выполняются вположении стоя у бортика, с опорой о поручни, задействуют все мышечные группы. Сочетание дыхательных и динамических упражнений составляет 1:2, 1:3, 1:5. При выполнении дыхательных упражнений акцентируют внимание на выполнение вдоха через нос и удлиненный выдох через рот. Темп выполнения упражнений (медленный или средний) подбирают в зависимости от функциональных возможностей больного. Пик нагрузки приходится на дозированное плавание (стилем брасс), которое чередуется с паузами отдыха, дыхательными упражнениями. В занятия можно включать игровые элементы, использовать спортивный инвентарь.
Методы контроля воздействия нагрузок.
Обязательным условием, обеспечивающим безопасность больных во время занятий, является контроль за их состоянием. В работе с послеоперационными больными используются оперативные и интегративные методы контроля.
Оперативные методы дают объективную информацию о реакции сердечно-сосудистой системы и общем состоянии больных в момент выполнения ими различных дозированных нагрузок. Они включают клинические наблюдения (окраска кожных покровов, потоотделение, координированность движений при выполнении физической нагрузки, наличие у больного одышки, утомления), мониторирование частоты сердечных сокращений, артериального давления, регистрацию электрокардиограммы. В обязательном порядке должна учитываться субъективная оценка самочувствия больным.
Интегративные методыпозволяют комплексно оценить функциональное состояние больных, изучить его динамические изменения, степень функциональной неполноценности кровообращения (пробы с дозированными нагрузками, эхокардиография (ЭхоКГ), спироэргометрия).
Для объективного обоснования перевода больного на более высокую степень физической активности ведущая роль принадлежит функционально-диагностическим исследованиям. Обязательными являются электрокардиография, велоэргометрия или тредмилэргометрия, ЭхоКГ. ЭКГ исследование проводится при поступлении и переводе больного на следующий этап физической реабилитации и расширении двигательного режима во внутриэтапные периоды.
Появление признаков патологической реакции на дозированную физическую нагрузку является критерием экстренного ее прекращения и отстранения пациента от занятий. Вновь к тренировкам такой больной может быть допущен после дополнительного врачебного исследования с обязательной электрокардиографией.
Критерии патологической реакции на физическую нагрузку. Клинические симптомы: выраженная усталость, появление или усиление одышки, боли в мышцах, снижение АД на 20% ниже исходных значений в двух последовательных измерениях, превышение рекомендуемых пределов ЧСС и АД (> 180/100 мм рт. ст.), ощущение сердцебиения, возникновение боли в области сердца, головокружение, шум и боли в голове, отказ больного от дальнейшего продолжения физических нагрузок.ЭКГ критерии:появление желудочковых экстрасистол с частотой больше 10 в минуту, пароксизмальной формы мерцательной аритмии и/или тахикардии, блокады ветвей пучка Гиса, АV блокады любой степени, элевация или депрессия сегмента ST и зубца Т на 1 мм и более.
Возможности применения физической реабилитации ограничиваются или даже исключаются имеющимися абсолютными и относительными противопоказаниями.
Абсолютные противопоказания к проведению активного курса физической реабилитации: стенокардия IV ФК; гипертермия, выраженный послеоперационный перикардит, плеврит (вследствие постперикардиотомного синдрома); сердечная недостаточность IIБ-III стадии; симптоматическая или эссенциальная гипертензия с цифрами систолического АД более 200 мм рт. ст. и/или диастолического АД более 120 мм рт. ст.; неадекватный ответ АД на физическую нагрузку; нарушения ритма сердца (экстрасистолии высоких градаций или мерцательная тахиаритмия, нарушения проводимости (AV блокады II-III степени); тромбофлебит и другие острые воспалительные заболевания различных органов и систем; атеросклероз с проявлениями нарушения мозгового кровообращения; выраженный диастаз грудины после коронарного шунтирования (противопоказан комплекс упражнений для верхних конечностей и туловища).
Относительные противопоказания: симптоматическая или эссенциальная гипертензия с цифрами систолического АД выше 180 мм рт. ст. и/или диастолического АД выше 100 мм рт. ст.; гипотензия; компенсированная сердечная недостаточность; интраоперационный инфаркт миокарда; некомпенсированный сахарный диабет; раны на медиальной поверхности голени в месте забора материала для венозных шунтов; замедленная консолидация рассеченной грудины; массивная кровопотеря во время операции.