Пневмония

Пневмония занимает одно из главных мест среди всех видов легочной патологии в стационарах общего профиля. Заболеваемость пневмонией в возрасте до 50 лет составляет 10-13 человек на 1000 населения. С возрастом заболеваемость пневмонией увеличивается. В период эпидемий гриппа пневмонию переносят 10-60% лиц, заболевших гриппом. Из внутри больничных инфекций пневмония является наиболее опасной в плане смертности. Основными причинами летальности при пневмонии являются острая дыхательная недостаточность, инфекционно-токсический (септический) шок, отек легких и острая сердечная недостаточность (Макаревич А.Э., 2000).

Пневмония– это воспаление легочной ткани. Под этим названием объединена большая группа болезней, где каждая имеет свою клиническую картину. Пневмония чаще развивается, как осложнение бронхита, ОРВИ, но может быть и самостоятельным заболеванием, вызванным бактериями, грибками и вирусом. Предрасполагает к возникновению пневмонии снижение иммунитета, нарушение питания с витаминной недостаточностью, переохлаждение, курение и др.

Различают несколько типов пневмонии. При очаговой пневмонии воспаляется небольшая площадь в легком, при сегментарной пневмонии болезнь распространяется на несколько сегментов лёгкого, при лобарной (долевой) пневмонии воспаляется одна или несколько долей лёгкого – крупозная пневмония. Пневмония бывает также двусторонней, либо односторонней.

Пневмония характеризуется сильным жаром, кашлем, в первые дни воспаления – сухим, в последующем, по мере рассасывания экссудата – с обильной мокротой. Характерны для пневмонии и болевые ощущения либо в груди, усиливающиеся при углублении дыхания, либо плевральная боль – при плевропневмонии. Дыхание с самого начала болезни учащенное, поверхностное, тем самым нарушается механизм правильного дыхания. Наличие боли в грудной клетки означает снижение ее движения, что приводит к снижению вентиляции легких, при затяжном течение может стать причиной застойной пневмонии.

При пневмонии в альвеолах образуется экссудат (серозный выпот). Это существенно уменьшает дыхательную поверхность легких и возникает одышка инспираторного типа. Под влиянием лечения экссудат рассасывается и начинает выделяться мокрота.

Лечение пневмонии включает общеукрепляющую терапию, антибактериальные и противовоспалительные препараты и отхаркивающие средства.

Методика ФР. Лечебная физическая культура (ЛФК) показана при всех видах и формах пневмонии, основным противопоказанием является высокая температура тела, выраженная интоксикация и дыхательная недостаточность.

Физические упражнения, являясь сложным комплексным раздражителем, вызывают в организме больного неспецифические физиологические реакции, стимулирующие деятельность всех систем, органов, клеток и организма в целом. Для больных пневмонией для повышения общей сопротивляемости организма используется свойство физической тренировки стимулировать ослабленную иммунную систему крови и клеточный иммунитет.

ЛФК положительно влияет на нейрогуморальный аппарат регуляции дыхания, внешнее дыхание и легочный газообмен, кровообращение, обеспечивающее транспорт газов к тканям организма и от них к легким.

Физические упражнения активизируют крово и лимфоток, ускоряют рассасывание воспалительных очагов, восстанавливают ритмичное и полное дыхание, поддерживают и укрепляют эластичность легочной ткани, препятствуют развитию спаек и рубцов. Кроме того, ЛФК способствует улучшению подвижности грудной клетки, диафрагмы, позвоночника, улучшению общей физической работоспособности, тренировке функции внешнего дыхания, стимуляции тканевого дыхания, общему укреплению организма (Клячкин Л.М., Малявин А.Г. и др., 1997).

Задачи физической реабилитации:

1. Повышение тонуса и реактивности организма;

2. Улучшение крово – и лимфообращения в легких в целях ликвидации воспалительного процесса и активизации адаптационных механизмов;

3. Способствование наиболее полному отхождению мокроты.

4. Восстановление механизма правильного дыхания и улучшение показателей внешнего дыхания.

5. Улучшение функции сердечно-сосудистой системы.

6. Восстановление адаптации дыхательного аппарата к физической нагрузке.

Прежде чем перейти к описанию методики занятий необходимо отметить, что восстановление нарушенных функций внешнего дыхания не является устойчивым процессом и требует постоянной тренировки, внушение этого положения пациенту во многом стимулирует активное участие в лечении и обеспечивает успех проводимых реабилитационных мероприятий.

Занятия ЛФК в стационаре проводятся по трем двигательным режимам.

Строгий постельный режим назначается лишь тяжелым больным, с выраженной дыхательной недостаточностью.

С большинством больных процесс реабилитации начинают с постельного режима.

Вначале занятия проводят индивидуально. Прежде всего, больных пневмонией необходимо обучить правильному дыханию, для этого используются статические дыхательные упражнения, с акцентом на углубление вдоха и удлинении выдоха, а также применяются упражнения в урежении дыхания.

Лечебную гимнастику (ЛГ) выполняют в исходных положениях лежа на спине, вначале на здоровом боку и в положение сидя, включают общеразвивающие упражнения, способствующие движениям грудной клетки в разных направлениях и дыхательные упражнения. Специальными в этом двигательном режиме будут упражнения для плечевого пояса и верхних конечностей в сочетании с ДУ, для улучшения отхождения мокроты применяются дыхательные упражнения: толчкообразный кашель и покашливание на выдохе.

Формы и средства ЛФК: утренняя гигиеническая гимнастика (УГГ) с элементами аутотренинга.

Занятия ЛГ в зале, продолжительность занятий до 30 минут. Соотношение дыхательных упражнений (ДУ) к общеразвивающим упражнениям (ОРУ) 1:2, темп выполнения упражнений средний.

В следующем, полупостельном (палатном) режиме в методике ЛФК акцентируется внимание на совершенствование произвольного управления дыханием во время нагрузки, укрепление мускулатуры, увеличение подвижности грудной клетки, закрепление навыков полного и правильного дыхания.

И.п.: сидя и стоя. Возрастает число упражнений лечебной гимнастики, как общеразвивающих, так и дыхательных, при этом больше внимания уделяется динамическим ДУ, то есть правильному сочетанию движений с дыханием. Это достигается упорной и длительной тренировкой, в начале темп движений должен быть медленным, и лишь по достижению согласованности дыхания с движением можно его увеличить до среднего. Включаются упражнения с предметами и легкими отягощениями, а также подвижные игры. Соотношение ДУ к ОРУ от 1:2 к 1:3. Показан также массаж грудной клетки.

В свободном режиме двигательная активность заметна увеличивается, значительно расширяется круг форм ЛФК, ЛГ дополняется упражнениями с предметами и на снарядах (гимнастическая стенка, скамейка, тренажеры и т.д.), ходьбой дозированной (от 1500 до 3000м в сутки) с увеличением темпа от медленного к среднему. В этом режиме много внимания уделяется восстановлению механизма правильного дыхания и адаптации дыхательного аппарата к физическим нагрузкам. Поэтому в методику добавляют ротационные движения, наклоны туловища в различные стороны, все это в сочетании с дыханием.

В занятия включены также локализованное и парадоксальное дыхание, при необходимости дыхание с сопротивлением – для увеличения внутрибронхиального давления.

Больным при выписке рекомендуют прогулки на свежем воздухе, спортивные упражнения и элементы игр и, обязательно, закаливающие процедуры.

Продолжительность занятий – 30-40 мин., ЧСС – от 55 до 75% максимального возрастного пульса. Проводят массаж грудной клетки, при этом обращают внимание на устранение патологических изменений в области воспаления на коже и соединительной ткани, используя для этого растирание, с последующим легким разминанием.

Физиотерапия: в остром периоде заболевания - ингаляция, лазеротерапия, УВЧ, в период стабилизации – переменное магнитное поле, микроволновая терапия, электрофорез, аэроионотерапия, в период рассасывания – озокерит, парафин, кварц, галотерапия, ультразвук.

В процессе занятий необходим контроль за переносимостью больными физической нагрузки, и для определения эффективности реабилитационных мероприятий: так частота дыхания (ЧД) в покое в процессе одного занятия может увеличиваться на 2-3 дыхания в мин., но по истечении нескольких занятий ЧД покоя должна уменьшаться за счет урежения и углубления дыхания. Пульс на занятии не должен увеличиваться более чем на 10-15 уд/мин.

Объективные признаки улучшения состояния больного по окончанию курса комплексного лечения: исчезновение клинических, лабораторных проявлений пневмонии, улучшение вентиляционной функции бронхов, повышение толерантности к физическим нагрузкам.

Хроническая пневмония- хронический неспецифический бронхолегочный процесс, характеризующийся необратимыми морфологическими изменениями в виде деформаций бронхов и пневмосклероза в сегментах легочного и сопровождающийся рецидивами воспаления в легочной ткани и бронхах.

Наиболее частой причиной хронической пневмонии является неразрешившееся острое воспаление легких, в каком – либо из его сегментов. Вследствие этого возникает выраженный воспалительный процесс часто затяжного характера и с наиболее вероятным исходом в хроническую пневмонию. Решающую роль в возникновении хронической пневмонии играет снижение иммунологической реактивности организма.

Механизмы развития хронической пневмонии достаточно сложны. Воспалительные изменения слизистой оболочки, нарушение моторики приводит к снижению бронхиальной проходимости и возникновению в пограничных участках легочной ткани ателектазирования и эмфизематоза, соответственно этому нарушается функции внешнего дыхания и возникает дыхательная недостаточность.

Чаще всего обострение хронической пневмонии наблюдается в осенне-зимние и особенно в весенние периоды года.

Клиническая картина заболевания зависит от периода болезни, выраженности воспалительных и структурных изменений в легких. Основная симптоматика обусловлена умеренным общетоксическим синдромом: снижение аппетита, субфебрильная температура, ухудшение общего состояния. Наиболее постоянный симптом – кашель со слизисто-гнойной мокротой.

При длительном течении хронической пневмонии возможны изменения со стороны сердечно-сосудистой системы.

В острую фазу заболевания наблюдаются расстройства функции внешнего дыхания: снижение жизненной емкости легких, нарушение бронхиальной проходимости, снижение газообмена и как следствие снижение оксигенации крови.

Методика ФР. ЛФК назначается вне фазы обострения, при стихании воспалительных явлений и улучшении общего состояния больного.

При лечении больного в поликлинике или на дому методика ЛФК мало чем отличается от методики при острой пневмонии в стационаре. Однако особое внимание при этом необходимо уделять специальным дыхательным упражнениям, которые способствуют развитию полноценного дыхания, диафрагмального дыхания, подвижности грудной клетки и позвоночника.

Систематическое применение небольшого комплекса специальных физических упражнений способствуют уменьшению, а иногда и полной ликвидации как инспираторной, так и экспираторной одышки.

В условиях кабинета ЛФК поликлиники следует широко использовать упражнения с предметами и на снарядах (гимнастические палки, гимнастическая скамейка, набивные мячи, гантели и т.п.), которые способствуют укреплению мышц брюшного пресса и грудной клетки и увеличению подвижности позвоночника.

Для улучшения функции кардиореспираторной системы дополнительно рекомендуется дозированная ходьба - в начале по ровной, а затем по пересеченной местности, варьируя расстояние и темп прохождения дистанции ходьбы.

Тренирующий эффект физических нагрузок может быть с успехом достигнут при тренировках на велоэргометре.

При составлении программ тренировок предварительно определяют степень двигательных возможностей.

При I (самой низкой) степени у больного одышка возникает при ходьбе в среднем темпе. Пороговая нагрузка на велоэргометре у этих больных составляет 50 Вт.

При II степени одышка возникает при ускоренной ходьбе. Пороговая мощность у мужчин 51-100 Вт, у женщин 51-85 Вт.

При III степени одышка возникает при подъеме по лестнице в ускоренном темпе. Пороговая мощность у мужчин 101-150 Вт, у женщин – 86-125 Вт.

При IV степени одышка возникает при подъеме на лестницу в быстром темпе и при беге.

Тренировки на велоэргометре осуществляются следующим образом:

- вводная часть 3-5 мин. педалирование с мощностью 25-40% от пороговой, основная часть 20 мин. (мощность на уровне 75% от пороговой, с периодическим снижением до 50%), заключительная часть 5-6 мин. с мощностью 25-40% от пороговой. Темп педалирования - 40-60 об/мин.