Глава 5.0 Физическая реабилитация при приобретенных пороках сердца.

В связи с изменением стиля и образа жизни, ухудшением экологической и социальной ситуации, последнее время увеличилось число инфекционно-аллергических заболеваний, среди которых ведущее место занимает ревматизм. При этом заболевании происходит воспалительное поражение соединительной ткани, главным образом сердечно-сосудистой системы с вовлечением в патологический процесс миокарда. Ревматический миокардит обычно сочетается с ревматическим эндокардитом, объединенных общим названием ревмокардит. В начале заболевания преобладают симптомы миокардита. По мере прогрессирования заболевания вовлекается в патологический процесс эндокард с формированием ревматических пороков сердца. Установлено, что в возникновении осложненных форм ревмокардита с развитием приобретенных пороков сердца главная роль принадлежит ревматическому эндокардиту.

Наиболее частой причиной ревмокардита является ревматизм, ведущий к постепенному поражению клапанного аппарата сердца и развитию стеноза или недостаточности сердечных клапанов, нередко требующих хирургического лечения и адекватных реабилитационных мероприятий с использованием комплексных, взаимодополняющих средств и методов физической терапии в пред- и послеоперационный период

Чаще всего поражается митральный клапан, реже – аортальный и очень редко – трехстворчатый (трикуспидальный). При недостаточности митрального клапана отверстие между левым предсердием и левым желудочком полностью не перекрывается. Чем короче фаза систолы левого желудочка, тем меньше обратный ток крови в левое предсердие. При тяжелой митральной недостаточности во время систолы желудочков в предсердие возвращается 15-30 мл крови. При декомпенсации этого порока наблюдаются застойные явления в малом и большом кругах кровообращения. Стеноз (сужение) митрального отверстия часто протекает на фоне недостаточности митрального клапана. Нарушение гемодинамики при митральном стенозе обусловлено препятствием кровотоку из левого предсердия в левый желудочек. Данный порок относится к тяжелым порокам сердца, так как сужение митрального отверстия все время прогрессирует, а сам порок компенсируется слабыми отделами сердца – левым предсердием и правым желудочком. Нарушение компенсации наступает неизбежно. Наблюдаются застойные явления в малом круге кровообращения. Дыхание затруднено, появляются застойные явления в легких – хрипы, сильный кашель (иногда с кровохарканием).

Недостаточность аортального клапана часто сочетается с митральным пороком сердца. При этом пороке сердца, вследствие морфологических изменений клапанов аорты, возникает обратный ток крови из аорты в левый желудочек. Левый желудочек постоянно переполнен кровью, гипертрофируется. Аортальный порок компенсируется сильным отделом сердца – левым желудочком. Стеноз аортального отверстия встречается крайне редко (15% среди всех пороков сердца). Компенсация осуществляется путем сильного систолического сокращения левого желудочка и улучшения периода изгнания крови.

Лечебная физкультура применяется при всех приобретенных пороках сердца с целью приспособления сердечной мышцы к новым условиям кровообращения и дозированной тренировке. Этапы физической реабилитации, режимы двигательной активности больных, средства и формы ЛФК определяются характером порока и состоянием кровообращения. Физическая реабилитация в стационаре делится на три периода.

1-й период (постельный режим) назначается при нарушении кровообращения степени II Б. Задачи ЛФК:

· обеспечить более экономную функцию сердечной мышцы, улучшая периферическое кровообращение и утилизацию тканями кислорода;

· способствовать снижению повышенного давления в малом круге кровообращения;

· активизировать функцию экстракардиальных механизмов кровообращения;

· способствовать развитию компенсации кровообращения;

· воспитать правильное дыхание грудного типа с удлиненным выдохом.

ЛФК применяется в форме занятий лечебной гимнастикой, утренней гигиенической гимнастики и индивидуальных заданий. Занятия лечебной гимнастикой проводятся в положении лежа с высоко поднятым изголовьем. Применяются упражнения для малых и средних мышечных групп верхних и нижних конечностей с небольшим мышечным усилием в среднем темпе, с ограниченной амплитудой, дозировкой выполнения 8- 10 раз. Включаются дыхательные упражнения грудного типа с удлиненным выдохом. Для лучшего течения окислительно-восстановительных процессов включаются паузы отдыха при полном расслаблении мышц. Продолжительность занятия 10-15 мин, моторная плотность – 40-45%.

2-й период физической реабилитации (полупостельный режим) назначается при нарушении кровообращения степени II А. Задачи ЛФК:

· обеспечить тренировку сердечно-сосудистой системы к измененным условиям кровообращения, способствовать лучшей вентиляции легких, уменьшить периферическое сопротивление кровообращению и улучшить утилизацию тканями кислорода;

· укрепить миокард, повысить его сократительную способность.

ЛФК проводится в форме занятий лечебной гимнастикой, утренней гигиенической гимнастики и индивидуальных заданий. Занятия лечебной гимнастикой проводятся в положении лежа с поднятым изголовьем, сидя, или стоя. Применяются несложные по координации упражнения для верхних и нижних конечностей, с умеренным мышечным усилием, в медленном и среднем темпе, с полной амплитудой движений, с частотой выполнения 6-10 раз. Элементарные упражнения для мышц туловища, без интенсивного мышечного усилия, в медленном темпе с ограниченной амплитудой движения и с дозировкой 3-6 раз. Дозированная ходьба (1-5 мин) включается в середину основного раздела.

Применяются дыхательные упражнения грудного и смешанного типа с удлиненным выдохом, с паузами отдыха при полном расслаблении мышц. Продолжительность занятий – 15-20 мин, плотность – 50-60%.

3-й период физической реабилитации (свободный режим) назначается при наступлении стойкой компенсации кровообращения. Задачи ЛФК:

· тренировка сердечно-сосудистой системы и всего организма в целях реабилитации физической работоспособности;

· укрепление миокарда;

· активизация периферического кровообращения;

· воспитание правильного дыхания в ходьбе, в подъеме и спуске с лестницы.

ЛФК проводится в форме занятий лечебной гимнастикой, утренней гигиенической гимнастики, дозированных пеших прогулок. Занятия проводятся из всех исходных положений. Применяются простые по координации упражнения для всех мышечных групп с умеренным мышечным усилием, с полной амплитудой движений и с дозировкой 10-16 раз (в зависимости от участия мышечных групп). Дыхательные упражнения статического и динамического характера умеренной глубины с удлиненным выдохом; включаются паузы отдыха при расслаблении мышц. Тренировка в ходьбе по лестнице (подъемы и спуски) проводится в середине основной части занятия. Продолжительность занятий 25-35 мин, моторная плотность – 50-70%.

При компенсации порока нужен соответствующий режим, который может предотвратить осложнения, приводящие к наступлению сердечной недостаточности. Необходимо избегать всего, что вызывает одышку, увеличивает частоту сердечных сокращений (тяжёлая физическая нагрузка, быстрая ходьба, психо-эмоциональное перенапряжение, стрессовые ситуации). Необходимо исключить переохлаждение и воздерживаться от приема алкоголя и курения.

Контрольные вопросы и задания:

1. Раскройте причины возникновения приобретенных пороков сердца и опишите их.

2. Каковы механизмы компенсации недостаточности кровообращения при пороках сердца.

3. Опишите методику ЛФК при различных двигательных режимах в зависимости от характера порока и состояния кровообращения.