Лечение и реабилитация при сколиозах

Лечение сколиоза складывается из трех взаимосвязанных звеньев: мобилизация искривленного отдела позвоночника, коррекция деформации и стабилизация позвоночника в положении достигнутой коррекции.

Длительность реабилитационного курса определяется его регулярностью на протяжении всего периода роста ребенка и носит комплексный характер.

Комплексная программа консервативного лечения сколиоза включает корригирующую гим­настику, лечебный массаж, лечебно-оздоровительное плавание, методы ортопедической коррекции (корсетирование, гипсовые кроватки и др.), электростимуляцию мышц, щадящий двигательный ре­жим, обеспечивающий ограничение нагрузок на позвоночник, мануальную терапию (ограничено; строго по показаниям).

При сколиозах 1 - IIIстепеней проводят консервативное лече­ние; при сколиозе IV степени - оперативное. Однако, если кон­сервативное лечение не дает эффекта и сколиоз бурно прогресси­рует, то прибегают к хирургическим методам лечения: анкилозированию позвоночника или исполь­зованию металлических фиксаторов (например, стержневой метод Хар­рингтона) (рис.9.10).

Основным методом консерватив­ного лечения является ЛФК.

Основные задачи ЛФК:

- Создание физиологических предпосылок для восстановления правильного положения тела. Развитие и постепенное увеличение силовой выносливости мышц туловища, укрепление мышечного корсета;

- Уменьшение в возможных приделах величины имеющейся дуги искривления;

- Воспитание и закрепление навыка правильной осанки;

- Стабилизация сколиотического процесса;

- Нормализация функциональных возможностей наиболее важных систем организма больного ребенка – дыхательной, сердечно-сосудистой и др.;

- Повышение неспецифических защитных сил организма.

Занятия ЛГ направлены в пер­вую очередь на формирование рационaльнoгo мышечного корсета, удер­живающего позвоночный столб в по­ложении максимальной коррекции и препятствующего прогрессированию сколиотической болезни.

ЛФК показана на всех этапах раз­вития сколиоза; наиболее эффективно ее использование в началь­ных стадиях болезни.

Комплекс форм и средств ЛФК, применяемый в режиме сниженной статической нагрузки на позвоночник, включает: корригирующую лечебную гимнастику; упражнения в воде и плавание; коррекцию положением; элементы спорта; массаж.

Занятия ЛФК проводятся групповым и индивидуальным (пре­имущественно при тяжелых формах) способами, а также в фор­ме индивидуальных заданий, выполняемых детьми самостоя­тельно.

Методика занятий ЛГ определяется течением сколиоза. При компенсированном процессе (отсутствии признаков прогрессирования) применяется групповой способ с использованием различ­ных видов физических упражнений, вырабатывающих правильную осанку, корригирующих сколиоз, укрепляющих мышечную систе­му и весь организм. При сколиозе со склонностью к прогрессирова­нию занятия проводятся индивидуально - в и.п. лежа на спине, на животе, на боку, стоя на коленях, коленно-локтевом, коленно-кистевом исходных положениях, используются упражнения, укрепляющие мышцы спины и живота.

Вышеперечисленные разгрузочные исходные положения позволяют не только увеличивать силовую выносливость мышц спины и брюшного пресса в наиболее выгодных условиях для формирования естественного мышечного корсета, но и создают возможность закрепить максимальную коррекцию, достигнутую в горизонтальном положении. Так как при исключении статического напряжения мышцы сколиотическая деформация уменьшается.

ЛГ сочетают с массажем этих мышц и ношением корсета, фик­сирующего позвоночник. В занятия ЛГ включают общеразвиваю­щие, дыхательные и специальные упражнения, направленные на коррекцию патологической деформации позвоночника. Растяну­тые и ослабленные мышцы, расположенные на стороне выпукло­сти, необходимо укреплять, тонизировать, способствуя их укорочению; укороченные мышцы и связки в области вогнутости необходимо расслаблять и растягивать. Такая гимнастика называется корригирующей.

С целью укрепления ослабленных мышц (особенно разгибате­лей туловища, ягодичных мышц и мышц брюшного пресса) ис­пользуются симметричные упражнения различного характера, спо­собствующие воспитанию правильной осанки, нормализации ды­хания, созданию рационального мышечного корсета.

Неравномерная тренировка мышц при выполнении симметричных упражнений способствует укреплению ослабленных мышц на стороне выпуклости искривления и уменьшению мышечных контрактур на стороне вогнутости искривления, что непосредственно приводит к нормализации мышечной тяги позвоночного столба. Симметричные упражнения не нарушают возникших компенсаторных приспособлений и не приводят к развитию противоискривлений. Преимуществом этих упражнений является простота их подбора и методики проведения, не требующая учета сложных биомеханических условий работы деформированного позвоночно-двигательного сегмента и отдельных частей опорно-двигательного аппарата.

Асимметричные корригирующие упражнения носят локальный ха­рактер и направлены непосредственно на коррекцию вершины ис­кривления позвоночника. При правильном выполнении упражне­ний уменьшается давление на позвоночник со стороны вогнутости сколиоза, вследствие этого дуга искривления начинает выравниваться.

Они подбираются индивидуально и воздействуют на патологическую деформацию локально. Ассиметричные упражнения тренируют ослабленные и растянутые мышцы. Например, из исходного положения стоя, руки вдоль туловища, ноги на ширине плеч, выполняется следующее упражнение: а) на стороне грудного сколиоза опускается надплечье, плечо поворачивается кнаружи, при этом лопатка приводится к средней линии, - в момент приведения лопатки происходит коррекция реберного выбухания; б) на противоположной стороне грудного сколиоза поднимается надплечье и плечо поворачивается вперед и внутрь, лопатка при этом оттягивается кнаружи, в этом движении участвуют надплечье, плечо и лопатка, поворот туловища не допускается. При выполнении этого асимметричного упражнения происходит растягивание верхней порции трапециевидной мышцы и укрепление лопаточных мышц на стороне сколиоза, укрепление верхней порции трапециевидной мышцы и растягивание лопаточных мышц на противоположной стороне. Упражнения способствуют выравниванию тонуса мышц, положения надплечий, уменьшению асимметрии стояния лопаток. Следует помнить, что неправильное применение асимметричных упражнений может спровоцировать дальнейшее прогрессирование сколиоза.

С целью вращения позвонков вокруг вертикальной оси в сто­рону, противоположную торсии, применяются деторсионные уп­ражнения. Они также являются асимметричными и должны вы­полняться чрезвычайно осторожно, с учетом биомеханических характеристик спинно-мозгового сегмента, на который они направ­лены. Коррекция торсии достигается разворотом и поворотом ту­ловища, таза, верхних и нижних конечностей. При этом следует учитывать основное правило: при правостороннем сколиозе лю­бой локализации позвонки скручиваются по часовой стрелке, при левостороннем - против часовой стрелки (Г.А. Шорин). Например, при право­стороннем сколиозе в грудном отделе в и.п. лежа на животе левая рука отводится в сторону и затем заводится за спину. Таким образом образуется деторсия и туловище поворачивается против часовой стрелки. При левосто­роннем сколиозе в поясничном отделе позвоночника в том же и.п. правая нога поднимается вверх и заносится над левой вместе с поворотом таза; при этом образуется деторсия с направлением по часовой стрелке.

При сложном S-образном сколиозе торсия носит спиралеоб­разный характер. Вследствие этого происходит образование перед­него реберного выбухания на противоположной стороне тулови­ща относительно заднего реберного выбухания, т. е. если при осмотре больного сзади реберное выбухание обнаруживается справа относительно позвоночного столба, то при осмотре спереди ­слева от позвоночного столба.

Большое значение имеют дыхательные упражнения, так как у детей обычно слабо развита, а нередко деформирована грудная клетка. Грудную клетку развивают при помощи специальных дыхательных упражнений. При этом она увеличивается в объеме, а следовательно, увеличивается и жизненная емкость легких. Применяется грудное и брюшное дыхание. Нередко дети, увлекаясь движением, забывают о дыхании и задерживают его. Поэтому команда методиста «раз-два» во многих случаях заменяется командой «вдох-выдох». Например, упражнения лежа с гантелями; плавательные движения; «гребля» и т.д. Методист акцентирует внимание детей на сочетании выполнения упражнения с дыханием и о категорически недопустимой задержки дыхания при выполнении упражнений.

При сколиозе 1 степени наряду с общеразвивающими и дыхательными упражнениями используются симметричные корригирующие упражнения; асимметричные применяются индивидуаль­но, исключительно редко.

При сколиозе II степени в занятиях корригирующей гимнасти­кой преобладают общеразвивающие дыхательные и симметрич­ныe упражнения. По показаниям применяются асимметричные и деторсионные упражнения; последние - с коррекционной и про­филактической целью, оказывая максимальный лечебный эффект именно при сколиозе II степени.

При сколиозах III-IV степеней используется весь арсенал фи­зических упражнений.

При сколиотической болезни противопоказаны упражнения, увеличивающие гибкость и ротацию позвоночника (повороты, на­клоны, скручивания); упражнения, приводящие к перерастягива­нию позвоночника (чистые висы) и увеличивающие компрессию позвонков (прыжки с высоты, работа с грузами в и. п. стоя).

Школьники, имеющие сколиоз, как правило, освобождаются от уроков физкультуры - с учетом вышеуказанных ограничений или полностью. Такие дети занимаются лечебной гимнастикой в поликлиниках по месту жительства.

Занятия проводятся в зале малогрупповым способом (8-10чел.) в форме корригирующей гимнастики. Продолжительность заня­тия – 35-40 мин (не менее 3 раз в неделю).

Занятие ЛГ состоит из трех частей: подготовительной, основ­ной и заключительной.

В подготовительной части решается задача подготов­ки организма к выполнению специальных корригирующих уп­paжнений в основной части занятия. Применяемые упражнения направлены на улучшение работы дыхательной и сердечно-сосу­дистой систем, на воспитание правильной осанки, концентра­цию внимания. Методист ЛФК стремится снять у детей симптом скованности, развить свободу движения.

В этой части занятия надо провести построение группы; затем ходьба по залу, во время которой выполняются различные движе­ния руками для развития мышц плечевого пояса и подвижности в плечевых суставах (например, махи, круговые движения). Исполь­зуются различные варианты ходьбы: обычная; с подниманием пря­мых ног или ног, согнутых в коленях; в приседе; «прыжок лягуш­ки»; «ход слона»; «шаги медведя»; на пятках; на носках; на наруж­ных краях стоп (следует исключить ходьбу на внутренних краях стоп, так как она провоцирует развитие плоскостопия); перекаты с пятки на носок; ходьба и кратковременный бег в различном тем­пе и различных направлениях («змейкой», спиной вперед). Дыхательные упражнения выполняются самостоятельно и в сочетании с движениями верхних конечностей. Далее следуют упражнения в и.п. стоя перед зеркалом: общеразвивающие для мышц шеи, нижних конечностей и плечевого пояса; для формирования и за­крепления навыка правильной осанки.

В основной части занятия применяются локальные корригирующие упражнения, направленные на исправление дуги искривления позвоночного столба и патологически измененных мышечных групп; упражне­ния в равновесии; дыхательные.

Занятия ЛГ проводятся как в исходном положении стоя, так и в наиболее эффективных исходных по­ложениях - лежа, стоя в упоре на коленях, коленно-кистевом. Обязательна осознанная и активная коррекция позвоночника. Выполнение упражнений начинается с дистальных отделов ко­нечностей, постепенно переходя к проксимальным отделам. Применяются упражнения на общую и силовую выносливость мышц брюшного пресса, спины, грудной клетки, способствующие со­зданию рационального мышечного корсета.

Вместе с ОРУ используются упражнения для коррекции по­звоночника и ног, деторсионные, а также упражнения, оказыва­ющие дифференцированные воздействия на измененные мышеч­ные группы (симметричные и асимметричные).

Во второй половине основной части занятия выполняются уп­ражнения на снарядах, направленные на специальную коррекцию, деторсию и равновесие: на гимнастической стенке (проверка осан­ки, поднимание и спуск по гимна­стической стенке, смешанный симметричный вис, упражнения с сопротивлением с использованием резинового бинта, упражнения ­на равновесие); на гимнастической скамейке (ходьба простая, с мешочком на голове, полуласточка, подтягивание туловища из и.п. лежа на животе, руки впереди); на наклонной плоскости сгибание и разгибание ног; подтягивание туловища, пассивные деторсионные упражнения; упражнения на мячах различного диаметра. Для повышения моторной плотности занятия группу можно разделить на две подгруппы: первая ­работает на гимнастической стенке, вторая - на гимнастиче­ской скамейке; затем группы меняются местами.

В конце основной части занятия ЛГ широко используется иг­ровой метод ЛФК. Проводятся самые разнообразные (модифици­рованные и приспособленные для решения специальных задач кор­рекции) подвижные и некоторые спортивные игры. Они направ­лены на снятие психофизического утомления ребенка, развитие быстроты реакции, ориентировки, координации движений, обу­чение детей совместному взаимодействию для достижения поставленной цели.

В заключительной части занятия решается задача снижения нагрузки на все органы и системы организма. Приме­няются упражнения в расслаблении мышц, медленная ходьба с сохранением правильной осанки; индивидуально используется лечение положением (при левостороннем поясничном сколиозе 2 степени используются укладка в положении больного лёжа на левом боку под вершину искривления (L2) подложен валик. Левая рука располагается под головой, а правая перед грудью в упоре на кисть. Левая нога согнута в коленном и тазобедренном суставах. Правая нога выпрямлена и лежит голенью на валике высотой 10-15 см).

Продолжительность различных частей занятия зависит от уровня подготовленности детей, поставленных задач, а так же ­периода реабилитации. Темп выполнения упражнений - обычно средний в упражнениях, направленных на силовое развитие отдельных мышечных групп, а в упражнениях корригирую­щего характера – медленный и средний.

Дозировать нагрузку на занятиях корригирующей гимнастикой следует на основании оценки функциональных возможностей де­тей, определяя сдвиги ЧСС и ее восстановление после нагрузки.

Перед началом занятия следует также оценивать общую трениро­ванность детей путем проведения простейших функциональных проб (20 приседаний, 30 подскоков) с изучением реакции и вос­становления ЧСС и АД.

О силе и выносливости мышц-разгибателей туловища и мышц, обеспечивающих наклоны тела вправо и влево, судят по результа­там двигательного теста. В нем определяется время удержания верх­ней части тела на весу в и.п. с опорой на бедра (на кушетке, столе и др.). Нормой считается: для детей 7 - 11 лет ­1-2 мин; 12-16 лет - 1,5 -2,5 мин.

Силу и выносливость мышц-сгибателей туловища помогает оп­ределить следующий тест. Из положения лежа на спине нужно перей­ти в положение сидя без помощи рук, не сгибая ног (они фикси­руются). Нормой считается: для детей 7 -11 лет - 15 - 20 раз, 12-16 лет - 25-30 раз (А.М. Рейзман, И.Ф. Багиров).

Особое место в реабилитации детей, больных грудо-поясничным сколиозом с вершиной искривления на уровне Th 10 - L1 занимает тренировка подвздошно-поясничной мышцы, направленная на укрепление этой мышцы со стороны вогнутости позвоночника. С этой целью используется метод И.И. Кона. В основе которого лежит сгибание и разгибание ноги с дозированным сопротивлением, с использованием резинового бинта или блочного устройства фиксируемого на стене. Больной лежит на спине, нога со стороны вогнутости позвоночника согнута в коленном и тазобедренном суставах (90 градусов), колено расположено на уровне блочного устройства, манжета шнура закреплена на нижней трети бедра.

Тренировку проводят в двух режимах: изометрическом и динамическом.

Изометрическая тренировка: больной принимает описанное выше исходное положение и удерживает груз. Вес которого, рассчитывается индивидуально, по формуле: Р=1/2 N+2,5 кг. Где N- возраст больного ребенка (число полных лет; Р- вес груза(кг)

Удерживают груз максимально по времени, до утомления. Минимальное время удержания груза ребенком должно составлять 9 секунд, в противном случае груз уменьшают. Если ребенок в состоянии удержать груз более 10 секунд, то его можно постепенно увеличивать на 0,5-1 кг. Рекомендуется следующий временной режим в тренировках (в секундах).

1 месяц- 1 неделя- 10 сек; 2 неделя-11сек; 3 неделя- 12 сек; 4 неделя- 14;

2 месяц- 1-16 сек; 2-18сек; 3-20 сек; 4-22 сек;

3 месяц- 1- 24сек; 2- 26 сек; 3- 28 сек; 4- 30 сек;

4 месяц- 1-33 сек; 2- 36сек; 3-38 сек; 4-40 сек;

5 месяц- 1-42 сек; 2- 45сек; 3-48 сек; 4-51 сек;

6 месяц- 1-53 сек; 2- 55сек; 3-57 сек; 4-60 сек;

Динамическая тренировка: больной принимает описанное ранее исходное положение и выполняет медленное и плавное сгибание в тазобедренном и коленном суставах, приводит бедро к животу. Вес груза определяется индивидуально. По формуле Р=1/2N ,где N- возраст больного ребенка. Минимальное количество подъемов груза-20 раз, если ребенок выполняет меньшее кол-во подъемов, то груз необходимо уменьшить на 0,5-1 кг. Если ребенок на первой тренировке поднимает груз более 20 раз, то вес груза увеличивают на 0,5-1 кг. В течении всего периода реабилитации вес подобранного груза не меняется. Рекомендуется следующий режим в тренировках ( количество повторений в одну тренировку) :

1 месяц- 1 неделя- 20; 2 неделя-22; 3 неделя- 24; 4 неделя- 26;

2 месяц- 1-28; 2-30; 3-32; 4-34;

3 месяц- 1-36; 2-38; 3-40; 4-42;

4 месяц- 1-44; 2-46; 3-48; 4-50;

5 месяц- 1-52; 2-54; 3-56; 4-58;

6 месяц- 1-60; 2-62; 3-64; 4-66;

К выше изложенным тренировкам не допускаются дети больные:

· врожденным сколиозом с ярко выраженными структурными изменениями, имеющими неврологическую симптоматику;

· грудо-поясничным сколиозом, с большим углом торсии, углом Кобба более 25 градусов и склонным к быстрому прогрессированию

Строго индивидуально, по показаниям с повышенным контролем допускаются дети, больные грудным, комбинированным и поясничным сколиозом.

Параллельно с тренировкой подвздошно-поясничной мышцы у детей с грудо-поясничным сколиозом (Th 10-L1) необходимо тренировать ягодичные мышцы, являющиеся антагонистами данной мышце. Используют упражнение на разгибание в тазобедренном суставе прямой ноги со стороны опущенной ягодичной мышцы, расположенной с выпуклой стороны искривления; изометрические напряжения ноги и ягодицы. Поэтому чем сильнее будут ягодичные мышцы, тем быстрее можно расслабить и растянуть подвздошно-поясничную мышцу на выпуклой стороне искривления, вследствие этого уменьшается мышечный тонус и уменьшается величина дуги искривления.

Реабилитационный курс детей, имеющий сколиотическую болезнь соотносится с учебным режимом школьников и включает в себя четыре периода:

· Подготовительный (сентябрь-октябрь)

· Основной (ноябрь-апрель)

· Заключительный (май-июнь)

· Переходный (июль-август)

Прекрасной формой ЛФК при сколиотической болезни яв­ляется занятие лечебным плаванием, которое оказывает оздоровительный, лечебный и гигиенический эффект. Занятия в воде обеспечивают естествен­ную разгрузку позвоночника, вовлекают в работу большое количе­ство мышц (живота, спины, конечностей), совершенствуют координацию движений. При плавании обеспечивается симметричная работа межпозвонковых мышц, восстанавливаются условия для нормального роста позвонков.

Лечебное плавание показано почти всем детям, независимо от степени сколиоза. Оно противопоказано только при нестабильно­сти позвоночника, когда разница между углом искривления на рентгенограмме в положении лежа и стоя составляет более 15°.

Современная методика лечебного плавания разработана сотрудниками московской ортопедической школы-интерната Л.А. Бородич, Р.Д. Назаровой. Исследователи доказали, что основным стилем плавания для лечения сколиоза у детей является брасс на груди с удлиненной паузой скольжения, во время которой позвоночник максимально вытягивается, а мышцы туловища статически напряжены. При этом плечевой пояс располагается параллельно поверхности воды и перпендикулярно движению, движения рук и ног симметричны, производятся в одной плоскости. При этом стиле плавания минимальны возможности увеличения подвижности позвоночника и вращательных движений корпуса и таза, крайне не желательные при сколиозе.

Плавание стилем кроль и баттерфляй в чистом виде применять в лечебном плавании для детей со сколиозом нельзя. Однако могут применяться элементы этих стилей. Ведущим стилем лечебного плавания является брасс. Подбор плавательный упражнений учитывает степень сколиоза. При сколиозе 1 степени используют только симметричные плавательные упражнения: брасс на груди, удлинённая пауза скольжения, кроль на груди для ног. При сколиозе 2 - 3 степени задача коррекции деформации диктует применение асимметричных исходных положений. Плавание в позе коррекции после освоении техники браса на груди должно занимать на занятии 40-50 % времени. Это значительно снимает нагрузку мышц с вогнутой стороны дуги искривления позвоночника.

При 4 степени сколиоза на первый план выдвигается задача не коррекции деформации, а улучшение общего состояния организма, функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем. В связи с этом, как правило используется симметричное плавание. Особое внимание уделяется дыхательным упражнениям. Для тренировки сердечно-сосудистой системы и повышения силовой выносливости мышц индивидуально вводится плавание на коротких скоростных отрезках, под строгим контролем. Особенно важно совершенствовать технику плавания у больных, имеющих симптом нестабильности позвоночника. Если угол искривления позвоночника на рентгенограммах в положении лёжа и стоя очень отличается, необходимо максимально исключить при плавании вращательные движение позвоночника.

Для детей со сколиозом 2, 3 степени исходное положении коррекции подбирается строго индивидуально в зависимости от типа сколиоза например, при грудном типе сколиоза с вершиной на 8-9 грудном позвонке для снижения компрессии с вогнутой стороны дуги применяют асимметричные исходные положения для плечевого пояса: рука с вогнутой стороны сколиоза выносится при плавании вперёд. При поясничном типе сколиоза (вершина дуги на 2-3 поясничном позвонках), грудино-поясничном типе сколиоза (вершина дуги на 10 грудном и 1 поясничном позвонках) для коррекции дуги могут быть использованы асимметричные исходные положения для тазового пояса: при плавании нога с выпуклой стороны поясничной дуги отводится с фиксацией таза на доске. При комбинированном типе сколиоза с двумя дугами (грудной-первичной и поясничной) особое внимание уделяется коррекции грудной дуги.

Занятие лечебным плаванием состоит из трех частей. Подготовительнаячасть (6-8 мин) включает упраж­нения на суше и подготовительные упражнения в воде.

Основнаячасть (25-35 мин) включает изучение техни­ки плавания и выполнение различных лечебных заданий, совершенствова­ние имеющихся навыков плавания с удлиненной паузой сколь­жения и скоростное плавание. Для повышения эмоциональности занятия используют игры в воде.

Заключительная часть (4-6 мин) включает самостоя­тельное плавание, игры в воде, организованный выход из воды.

В комплексной программе восстановительного лечения, наряду с корригирующей гимнастикой и оздоровительным плаванием, используют лечебный массаж: классический лечебный, рефлек­торно-сегментарный или точечный.

Необходимо проведение не менее двух курсов классического лечебного массажа в год, включаю­щих 20-25 процедур, с постепенным увеличением продолжи­тельности (от 15-20 мин вначале до 40-60 мин к 8-10-й про­цедуре).

При массаже необходимо дифференцированное воздействие на мышцы спины: укороченные, напряженные мышцы на стороне вогнутости дуги искривления позвоночника растягивают и рас­слабляют; растянутые и ослабленные мышцы на стороне выпук­лoсти тонизируют и стимулируют.

Д.М. Цверава (1985), помимо традиционных форм реабилитации предложил для лечения нарушений осанки во фронтальной плоскости и диспластического грудинно-поясничного сколиоза 1 степени применять верховую езду.