Физическя реабилитация больных при ожогах

8.1.1 Понятие об ожогах и ожоговой болезни. Этиопатогенез. Клиническая картина, течение и лечение. Частота ожогов в последние десятилетия во всем мире непрерывно возрастает и составляет 5-6% среди всех травм. В нашей стране ежегодно получают ожоги от 1,5 до 3 млн. человек.

Наиболее частыми причинами ожогов является ошпаривание горячими жидкостями, контакт с пламенем, действие химических веществ, электрического тока и ионизирующего излучения.

Многообразный характер патологических изменений в организме обожженного и тяжесть клинических проявлений, а также исходы ожоговой травмы зависят от ряда факторов: глубины, площади поражения, локализации и возраста пострадавшего.

Для характеристики глубины поражения тканей принята четырехстепенная классификация, согласно которой: I степень ожога характеризуется повреждением поверхностного слоя кожи (эпидермиса) и сопровождается отеком, покраснением, болью. В течение 2-3 дней острые явления стихают, в дальнейшем происходит слущивание эпителиального слоя. При ожогах 11 степени появляются пузыри с серозным содержимым. Если пузырь не повреждается, то через 5-7 дней экссудат рассасывается. При отсутствии инфекции происходит эпителизация кожи. Выздоровление наступает через 12-14 дней. Основная масса больных с поверхностными и нераспространенными ожогами лечится амбулаторно.

Ожоги Ш степени подразделяются на ША и ШБ степень. При ША степени некроз тканей частично захватывает ростковый слой эпидермиса, наблюдаются большие, напряженные, с жидким содержимым или уже лопнувшие пузыри. Ожоги Ш-Б степени характеризуются некрозом кожи на всю ее глубину, т.е. поражается весь ростковый слой, пузыри с геморрагическим содержимым. Если образуется ожоговый струп (корка), то он желтого, серого или коричневого цвета. При ожоге IV степени наступает некроз всех слоев кожи и глубоколежащих тканей. Имеется коричневый или черный различной толщины и плотности ожоговый струп. Если такой струп расположен циркулярно на грудной клетке или конечностях, то он может сдавить глубоколежащие ткани.

При ожогах I-II и Ш-А степени сохраняется ростковый слой эпидермиса, поэтому возможно восстановление кожных покровов. Заживают они через 1-3 недели. При глубоких ожогах Ш-Б и IV степени самостоятельная эпителизация невозможна. Ожоги такой глубины заживают длительно: в сроки от 1,5 до нескольких месяцев путем образования рубца. Помимо обезображивания рубец вызывает ограничение движений в суставах, расположенных в месте или вблизи ожога, т.е. становится причиной увечья пострадавшего.

Вторым фактором, определяющим тяжесть поражения при ожогах, является его площадь, обычно выражающаяся в процентах к общей поверхности тела.

Третьим фактором, влияющим на тяжесть ожогов, является возраст. У детей и стариков кожа более тонкая и аналогичные ожоги вызывают более глубокие поражения и в силу физиологических особенностей организма протекают тяжелее.

При поверхностных ожогах, занимающих до 10-12% поверхности тела, а при глубоких - до 5-6% поверхности тела, ожог протекает преимущественно как местное страдание. При более обширных поражениях наблюдаются различные нарушения деятельности органов и систем, совокупность которых принято рассматривать как ожоговую болезнь.

Ожоговая болезнь. Клиническая картина. Периоды. Ожоговая болезнь(ОБ) - патологическое состояние организма, развивающееся вследствие обширных и глубоких ожогов и сопровождающееся нарушениями функций ЦНС, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, ухудшением обменных процессов, эндокринными расстройствами.

В течение ОБ различают 4 периода: ожоговый шок, острая ожоговая токсемия, септикотоксемия и выздоровление.

I период – о ж о г о в ы й ш о к . Возникает при наличии глубоких ожогов на площади более 15-20 % поверхности тела. Продолжительность его до 2-х суток. В этот период возможны острые нарушения деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной системы, почек, печени - от которых погибают до 20 % пострадавших.

Период – о ж о г о в а я т о к с е м и я . Развивается после выхода пострадавшего из состояния ожогового шока. На первое место выходят явления интоксикации (отравления) организма продуктами распада некротизированных тканей, а также из-за поступления в кровь токсинов бактерий, которые особенно интенсивно начинают размножаться на омертвевших тканях. В ожоговой ране развивается воспалительная реакция, нагноение, а затем и отторжение погибших тканей

Основным клиническим проявлением этого периода является лихорадка, когда температура поднимается до 39° и более. Температура держится вплоть до полного очищения ран и трудно поддается снижению. При этом наблюдается изменения деятельности желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, атония кишечника) центральной нервной системы (спутанность сознания, бред, галлюцинации, возбуждение). Частым осложнением ОБ является пневмония, особенно при ожогах в области груди, спины и живота, когда существенно снижается экскурсия грудной клетки. Продолжительность периода ожоговой токсемии 2-14 дней. При легких поражениях тканей, а также при удачной пластической операции больной начинает выздоравливать. При глубоких поражениях или при неблагоприятном исходе операции (лоскут не прижился) развивается ожоговая септикотоксемия, наступает III период ОБ.

III период – о ж о г о в а я с е п т и к о т о к с е м и я сопровождается развитием воспаления и нагноения в ожоговой ране, потерей значительного количества белка.

Общее состояние больных тяжелое: они вялые, худеют, у них отсутствует аппетит; часто бывает воспаление легких, возникают воспалительные очаги в различных органах и тканях (абсцессы, флегмоны).

Нарушается функция желудочно-кишечного тракта (атония, язва, кровотечение). Вынужденное положение больного без движений сопровождается возникновением пролежней, развитием контрактур крупных суставов, атрофией мышц, образованием стягивающих рубцов. Атрофия тканей, окружающих сустав, вынужденное положение конечностей приводит иногда к подвывихам и вывихам в них. Остеопороз костей способствует образованию патологических переломов.

Продолжительность III периода от 1,5 месяцев до 1 года. Длительность периода зависит от возможностей закрытия ран. Чем скорее удается их закрыть, тем легче вывести больного из этого состояния. Применяется интенсивное консервативное и оперативное лечение.

Тяжелым осложнением ожоговой септикотоксемии является развитие ожогового истощения - кахексии, когда сопротивляемость резко падает и больной может погибнуть от сепсиса.

IV период ОБ – п е р и о д в ы з д о р о в л е н и я . Начинается с момента заживления глубоких ожоговых ран. И при успешном оперативном восстановлении кожного покрова продолжается 2-4 месяца. Сроки выздоровления зависят от общего состояния пострадавших и от тех осложнений, которые у них возникли в предыдущие периоды болезни.

Пациенты, перенесшие ожоговую болезнь и выписавшиеся из стационара с зажившимися ранами, в большинстве случаев не могут считаться полностью выздоровевшими, поскольку у них наблюдаются самые разнообразные нарушения центральной нервной системы, внутренних органов, особенно опорно-двигательного аппарата, что существенно ограничивает их трудоспособность.

Ожоговая болезнь дает большое число инвалидов. Причинами инвалидности могут быть незаживающие раны и язвы, послеожоговые рубцовые деформации и контрактуры, нарушения функции кисти и ампутация конечностей. Среди инвалидов до 82% лица в возрасте 20-49 лет.

Лечение. После выведение больного из шока лечение проводят по двум направлениям: борьба с ожоговой болезнью и ее осложнениями и местное лечение ожоговых ран. При глубоких и обширных ожогах, когда консервативное лечение не дает результата, применяют различные пластические операции. Наиболее распространенной является свободная кожная пластика (аутопластика). Лоскуты кожи берут со здоровых участков тела пострадавшего и накладывают на предварительно подготовленные ожоговые раны. Пересадку кожи проводят как можно раньше, чтобы уменьшить площадь обожженной поверхности и опасность инфицирования, истощения больного и нарушений функций двигательного аппарата. В дальнейшем для устранения сформировавшихся контрактур и других косметических и функциональных дефектов используют многократные этапные реконструктивные пластические операции.

В комплекс лечебных средств при ожогах входит физиотерапия, массаж, лечебная физкультура и психосоциальные методы восстановительного лечения.

8.1.2 Задачи и методика физической реабилитации при ожогах. Раннее и систематическое применение физических упражнений при ОБ будет способствовать профилактике осложнений, повышению неспецифической сопротивляемости организма, сокращению сроков лечения, восстановлению функциональных возможностей больного, повышению степени реадаптации к физическим нагрузкам, нормализации эмоционального тонуса. В случаях глубоких морфологических изменений в тканях, пораженных в результате ожога, когда нормализация функций невозможна, ЛФК способствует формированию навыков, облегчающих приспособление пострадавшего к жизни.

Противопоказаниями для ЛФК обычно имеют временный характер. К ним относя:1) ожоговый шок;2) тяжелое общее состояние больного (например сепсис);3) тяжелые осложнения: гепатит, инфаркт миокарда, нефрит, отек легких;4) опасность кровотечений (если ожоги локализуются в области магистральных сосудов);5) подозрение на скрытые кровотечения в желудочно-кишечном тракте

В зависимости от состояния больного занятия ЛФК проводят в форме:

1. утренней гигиенической гимнастики; 2. лечебной гимнастики; 3. самостоятельных занятий,4. гимнастики в воде; 5 механо- и трудотерапии.

Методика и задачи лечебной физкультуры зависят, прежде всего, от стадии ОБ и состояния больного.

В стадиях острой токсемии и септикотоксемии ЛФК направлена на решение следующих задач: 1) нормализацию деятельности ЦНС, ССС и дыхательной системы; 2) профилактику осложнений (пневмонии, тромбоза, атонии кишечника); 3) улучшение трофических процессов в поврежденных тканях; 4) сохранение подвижности в суставах поврежденных сегментов тела;5)профилактику контрактур, атрофии мышц, образования стягивающих рубцов;6) предупреждение нарушений функции в непораженных конечностях.

Различная локализация ожога, неодинаковая глубина и площадь поражения, многообразие индивидуальных клинических проявлений ОБ не позволяет использовать в клинике какие-либо типовые комплексы лечебной гимнастики. Однако, существуют общие положения при применении ЛГ при ОБ.

На начальных этапах развития ОБ особое внимание необходимо уделить п о л о ж е н и ю б о л ь н о г о в постели (лечение положением). Сначала сам пострадавший принимает позу, которая уменьшает болевые ощущения, но при этом создается, как правило, порочное и невыгодное для функционального лечения положение (приведение руки к туловищу, сгибание в крупных суставах и т.п.). Постепенно такое положение закрепляется, и контрактура по мере заживления ран и развития процесса рубцевания превращается в дерматогенную, мышечную или сухожильную. Так, например, ожоги в области плеча, подмышечной впадины и боковой поверхности грудной клетки часто вызывают приводящую контрактуру в плечевом суставе. Поэтому с первых дней после ожога плечу придают положение максимального отведения до 140-150 градусов с помощью гипсовой повязки или аппарата.

Для предупреждения деформации шеи при ожогах поверхности шеи и грудной клетки больного укладывают на укороченный матрац без подушки с валиком под лопаточную область или для фиксации шеи применяют пластмассовые шины или эластичные воротники.

При ожогах кисти после выполнения упражнений на разведение пальцев необходима последующая их укладка.

После выхода пострадавшего из шокового состояния показаны в основном д ы х а т е л ь н ы е у п р а ж н е н и я для профилактики застойной пневмонии. Начинают занятие со статических дыхательных упражнений с акцентом на выдохе (вдох через нос, удлиненный выдох через рот). В зависимости от локализации ожога (грудь, живот) предпочтение отдают диафрагмальному или грудному типу дыхания. Затем добавляют динамические дыхательные упражнения и, если позволяет состояние больного, то следует проводить несколько активных движений для пораженной конечности.

Общая физическая нагрузка во втором и третьем периодах ОБ, когда развиваются явления токсемии и инфекции должна быть минимальной. Следует избегать сложнокоординированных упражнений, задержки дыхания и натуживания.

Важную роль в профилактике развития контрактуры играют специальные упражнения, направленные на восстановление подвижности пораженных верхних и нижних конечностей. Они могут проводиться активно или пассивно, из облегченных исходных положений, применяя наклонные плоскости, гамачки для подвешивания конечностей и т.д. Выполнять их следует с особой осторожностью, небольшой амплитудой и в медленном темпе. При невозможности выполнения динамических специальных упражнений, применяются статические, идеомоторные и упражнения для мышц, симметричных пораженному участку. Раннее и систематическое выполнение специальных упражнений будет способствовать заживлению ожоговых ран, предупреждать образование дерматогенных контрактур, которые в 25% случаев сочетаются с миогенными и артрогенными. Послеожоговые рубцы и деформации являются основной причиной инвалидности обожженных.

В зависимости от состояния больного во всех периодах ожоговой болезни в комплекс лечебной гимнастики включают различной интенсивности о б щ е р а з в и в а ю щ и е упражнения для непораженных мышечных групп конечностей и туловища.

Хороший эффект у ожоговых больных дает гидрокинезотерапия. Чтобы уменьшить боль, возникающую при движениях в пораженном сегменте тела, рекомендуется активные движения выполнять в теплой воде из облегченных исходных положений. Выполнение упражнений в теплой ванне (36-38°) усиливает местное кровообращение, ускоряет регенеративные процессы и также позволяет использовать небольшую силу атрофированных мышц. Все это способствует профилактике развития различных видов контрактур.

В случае ухудшения состояния больного (развития осложнений) в занятия лечебной гимнастикой вносят коррективы: снижают нагрузку и выполняют в основном упражнения, направленные на профилактику осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы

Если у больных проводится операция по пересадке кожи то, как при всех оперативных вмешательствах существует пред- и послеоперационный периоды.

Задачи ЛФК в п р е д о п е р а ц и о н н о м п е р и о д е:1) Снятие эмоционального напряжения у больного перед операцией; 2) Улучшение функционального состояния сердечно­сосудистой и дыхательной систем; 3) Улучшение кровообращения в пораженном и донорском сегменте тела; 4) Обучение грудному типу дыхания при необходимости вынужденного положения тела на животе после операции.

Применяются дыхательные, общеразвивающие и специальные упражнения (в зависимости от локализации ожога).

Задачи п о с л е о п е р а ц и о н н о г о п е р и о д а:1 Профилактикапослеоперационных осложнений (пневмонии, тромбофлебита, атонии кишечника);2) улучшение деятельности ССС и дыхательной системы; 3) активизация кровотока в донорском сегменте тела и в месте пересадки тканей с целью ускорения заживления; 4) профилактика тугоподвижности суставов и атрофии мышц.

После операции в занятия включают статические и динамические дыхательные упражнения и легкие по выполнению общеразвивающие упражнения для дистальных отделов конечностей. Физические упражнения начинают выполнять в суставах неповрежденной конечности, с постепенным вовлечением суставов, кожные поверхности которых обожжены. Однако движение в оперированной области следует начинать не раньше чем на 6-7-й день после хирургического вмешательства, чтобы не вызвать напряжение мышц и не сместить пересаженные кожные трансплантаты. В зоне операции после 6-7-го дня движения должны быть вначале только пассивные или активные с помощью, небольшой амплитуды и усилия. При наложении гипсовой лонгеты на оперированную конечность до момента приживления кожного аутотрансплантата следует применять идеомоторные упражнения, движения в свободных от иммобилизации суставах. При образовании спаечного процесса допустимо применение растягивающих упражнений, а после полного формирования рубцов - и механотерапия. В эти сроки рекомендуется широко использовать и трудотерапию.

Успешное приживление кожных аутотрансплантатов определяет начало следующей стадии ОБ –п е р и о д а в ы з д о р о в л е н и я. Ведущая роль в комплексном лечении в этой стадии занимает ЛФК. Функциональное лечение будет способствовать восстановлению функции опорно-двигательного аппарата и кардиореспираторной системы. Занятия ЛФК проводятся в форме утренней гимнастики, лечебной гимнастики, самостоятельных занятий, гимнастики в воде. Применяют общеукрепляющие и специальные упражнения для верхних и нижних конечностей со снарядами (гимнастическими палками, гантелями, медицинболами и др.). Физические упражнения полезно сочетать с ваннами и массажем. Температура воды должна быть 35-38 градусов. В воде можно делать разнообразные упражнения с мячом, мягкой губкой, детскими резиновыми игрушками.

В этом периоде также используется механо- и трудотерапия, элементы спорта, подвижные игры. Иногда больные в течение 2-3 лет по несколько раз возвращаются в лечебные учреждения для проведения реконструктивных операций. Но если при этом систематически не применять лечебную физическую культуру и возлагать все надежды на операцию, то могут возникнуть глубокие нарушения двигательной функции.

М е т о д и к а Л Ф К с у щ е с т в е н н о з а в и с и т о т л о к а л и з а ц и и о ж о г о в .При глубоких ожогах г р у д н о й к л е т к и на месте ран образуются стягивающие рубцы, которые резко уменьшают экскурсию грудной клетки, жизненную емкость легких. Грудное дыхание только частично компенсируется брюшным. Применение специальных дыхательных упражнений будет способствовать улучшению легочной вентиляции, снижению гипоксии, увеличению подвижности грудной клетки, растягиванию спаек и рубцов, профилактике пневмонии.

Задачами лечебной физкультуры при реабилитации больных с о б о ж ж е н н о й к и с т ь ю являются восстановление функции этого важнейшего органа, а также общее воздействие на организм и укрепление мышц всей верхней конечности. Характер специальных упражнений будет зависеть от вида лечения (консервативного или оперативного), времени прошедшего после ожога, вида контрактуры кисти и степени нарушения ее глубоких структур. Общим положением при проведении занятий является безболезненные медленные движения в суставах кисти и пальцев с возможно большей амплитудой движений: сгибание, разгибание, разведение и приведение пальцев, противопоставление с большим; упражнения с различными предметами для укрепления мышц. Наряду с этим, выполняют упражнения на координацию движений пальцев (складывание мозаики, спичек, плетение) и восстановление бытовых навыков работы кисти (прием пищи поврежденной рукой, письмо, шитье, застегивание пуговиц и др.). Чтобы укрепить достигнутые результаты после занятий кисти следует придать фиксированное положение. Так, при наличии разгибательной контрактуры кисть следует фиксировать, согнув в кулак и, наоборот, при сгибательной – шинировать пальцы в выпрямленном положении.

Наряду с активными, применяются пассивные движения, интенсивность которых постепенно возрастает. Однако, излишне форсированные движения могут привести к надрыву мягких тканей и вызвать новую вспышку рубцевания.

О ж о г и о б л а с т и п л е ч а часто вызывают приводящую контрактуру в плечевом суставе. Широкая капсула сустава легко поддается сморщиванию, а сила тяжести руки способствует ее приведению к туловищу. Часто это сочетается с контрактурой в локтевом и лучезапястном суставе. В связи с этим сразу после ожога рука должна находиться в максимально отведенном положении. В некоторых случаях применяют шины и различные приспособления, отводящие плечо и фиксирующие локтевой сустав в положении разгибания. При выполнении упражнений нужно следить, чтобы рука не двигалась вместе с лопаткой, так как это уменьшает амплитуду движений в плечевом суставе. При хирургическом лечении упражнения в оперированной области начинают через 7-8 дней. После снятия швов объем движений следует максимально наращивать.

Занятия проводят 2-3 раза в день. После каждого занятия рекомендуется укладывать пораженную конечность в функционально выгодное положение.

О ж о г и н и ж н е й к о н е ч н о с т и чаще всего приводят к тому, что пострадавший долгое время находится в постели. В связи с этим у больных наблюдаются изменения в организме, связанные с длительной гипокинезией, выключением главной функции ног - ходьбы.

При ожогах в области тазобедренного сустава часто возникают сгибательные и приводящие дерматогенные контрактуры. В коленном суставе формируются сгибательные контрактуры, которые могут вызвать серьезные затруднения при ходьбе.

Изменения в голеностопных суставах могут быть связаны не только с ожогами в этой области, но и с длительным горизонтальным положением пострадавшего. Так, если он постоянно лежит на животе (при ожогах в области спины), то стопы находятся в состоянии вынужденного подошвенного сгибания; если на спине - стопы отвисают. В таких случаях необходима фиксация стоп под прямым углом к голени или создание упора для стоп и активные занятия лечебной гимнастикой.

Для профилактики нарушения функции ходьбы выполняют следующие физические упражнения в постели: частая смена положения ног, поднимание, разведение, сгибание и разгибание в суставах. При пользовании костылями необходимо следить за правильностью постановки стопы, правильному выносу ноги при ходьбе.

При о ж о г а х л и ц а специальными будут являться упражнения для мимических и жевательных мышц: частые моргания, открывание и закрывание рта, оскаливание зубов, выдвижение нижней челюсти. При развитии микростомии (сужение ротовой щели) применяют насильственное растяжение ротовой щели.

Исходом ОБ может быть полное выздоровление или необратимая инвалидность. В последнем случае ЛФК должна быть направлена на формирование компенсаций и обучение новым двигательным навыкам.

Физиотерапия при ожогах. При термических ожогах в начальный период физические методы лечения назначают с целью обезболивания и предупреждения инфицирования ожоговой раны. В поздние сроки физические факторы применяют для ускорения отделения некротических тканей и стимулирования образования грануляций и эпителия, улучшения приживления кожных трансплантатов, предупреждения образования рубцов и контрактур.

При ожогах I-II степени применяется УФО пораженного участка с захватом здоровой кожи: сегментарной зоны (поясничной - при ожоге нижней конечности, воротниковой или межлопаточной - при ожоге верхних конечностей). Для обезболивания применяют диадинамические токи.

При открытом способе лечения ожога больному назначают местные электросветовые ванны в течение 2-3-х часов в сутки, дробно, проводят аэроионизацию отрицательно заряженными ионами.

При ожогах пальцев кисти, стопы или суставов применяют парафиномасляную повязку (1 часть витаминизированного рыбьего жира и 3 части парафина).

После кожной пластики во время перевязок проводят УФО в области трансплантатов.

При образовании грубых рубцов и контрактур применяют парафиновые, озокеритовые или грязевые аппликации; а также радоновые и сероводородные ванны.

Массаж. При термических ожогах в остром периоде травмы для устранения болевого фактора, снятия воспалительного отека применяется сегментарно-рефлекторный массаж. При локализации ожога на верхних конечностях массируют паравертебральные зоны верхнегрудных и шейных спинномозговых сегментов, мышцы спины, большие грудные, дельтовидные. Растирание межреберных промежутков, грудины, реберных дуг и гребней подвздошных костей. Применяется сжатие, растяжение и сотрясение грудной клетки. При локализации ожога на нижних конечностях массируют паравертебральные зоны поясничных и нижнегрудных спинномозговых сегментов, ягодичные мышцы. Применяется растирание гребней подвздошных костей, области крестца и тазобедренных суставов.

При локализации ожога на туловище массаж проводят на конечностях, воздействуя на непораженные участки кожи.

К массажу поверхности ожога приступают в стадии рубцевания. После воздействия тепловых парафиномасляных аппликаций применяют: поглаживание, растирание концами пальцев, штрихование, пиление, пошлепывание, продольное и поперечное разминание, растяжение, сдвигание. При стойких контрактурах - редрессирующие движения. Продолжительность процедуры 5-20 минут ежедневно или через день. При ожогах эффективен подводный душ – массаж.

8.2 Физическая реабилитация больных при отморожении.

8.2.1.Понятие об отморожении. Этиопатогенез. Клиническая картина и течение.

В условиях мирной жизни отморожения чаще наблюдаются в северных полярных регионах, где они составляют 1-2% от числа всех травм. В военное время частота холодовых травм возрастает до 2-16% всех санитарных потерь. Особенно часто холодовая травма встречается на море. Степень отморожения зависит от различных неблагоприятных факторов: сильного ветра, повышенной влажности и т.д. Способствует отморожению нерациональная одежда (тесная обувь, влажные варежки, носки), ослабление организма пострадавшего голодом, предшествующими заболеваниями, тяжелое алкогольное опьянение, кровопотери.

Чаще при отморожении поражаются периферические участки тела человека: пальцы рук и стоп, уши, нос, щеки. Очень редко, при особых обстоятельствах отморожению подвергаются другие области: затылок, бедра, живот.

Действие холода может вызвать общее охлаждение организма, так называемое замерзание. При этом наблюдается слабость, полная адинамия, понижение всех жизненно важных функций, иногда потеря сознания, понижение температуры тела до 26-30 градусов. Если пострадавшего удается вывести из этого состояния, то в дальнейшем могут возникнуть нарушения деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной системы. Часто развивается пневмония, нефрит, абсцессы, флегмоны.

Под влиянием отморожения сравнительно редко наступает гибель ткани. При снижении температуры тела под действием холода до 30-35 градусов наблюдаются нарушения жизнедеятельности функциональных систем, а при температуре тела 22-25 градусов развиваются необратимые изменения и наступает смерть.

Важнейшая роль в патогенезе отморожений принадлежит нарушениям нервной регуляции циркуляторных процессов в охлажденной ткани. Под действием холода увеличивается тонус гладких мышц стенок кровеносных сосудов, что приводит к сужению просвета и снижению кровотока в капиллярах, венах и артериях. При этом увеличивается проницаемость сосудов, повышается выход плазмы в межтканевое пространство, развивается отек тканей, сгущение крови.

Итогом этих процессов является гипоксия тканей, а в дальнейшем, развитие дистрофических и некротических процессов в коже, мышцах и костной ткани (в зависимости от глубины отморожения). В дальнейшем происходит отторжение некротических тканей и образование ран

По развитию патологического процесса во времени различают 2 периода отморожения:

1. С к р ы т ы й, д о р е а к т и в н ы й, т.е. период экспозиции холода, в течение которого патологические реакции, морфологические и клинические проявления минимальны. Для него характерны бледность, отсутствие или снижение чувствительности, понижение температуры кожного покрова конечностей.

2. Р е а к т и в н ы й, наступающий после согревания отмороженной части тела, в течение которого все изменения, свойственные отморожению, проявляются полностью. Ощущение холода сменяется жжением, чувствительность утрачивается. Уже в первые минуты согревания до появления видимых воспалительных явлений возникает боль, интенсивность и длительность которой зависит от тяжести отморожения.

Определить глубину и тяжесть поражения, т.е. степень отморожения, его распространенность по площади в первые часы и даже дни после согревания не представляется возможным. Явные признаки некроза появляются лишь через неделю. В реактивном периоде в зависимости от глубины поражения различают 4 степени отморожения.

Отморожение I степени возникает после относительно короткой экспозиции холода, при которой не развивается значительного понижения температуры тканей. При этой степени общее состояние больного нарушается незначительно. Сразу после согревания больные жалуются на жгучие боли в области поражения холодом, ощущение зуда, чувства колотья, развивается гиперстезия (повышенная чувствительность). Эти ощущения сохраняются несколько дней. Кожа краснеет, припухает. Особенно выражен отек бывает на лице, ушах и крайней плоти. Пузыри не появляются. Отек и пастозность обычно уменьшаются через 5-8 дней, процесс заканчивается обширным нарушением поверхностных слоев эпидермиса. Выздоровление наступает через 7-10 дней. В последующем пострадавшие отмечают повышенную зябкость в зоне поражения, часто остается пигментация кожи.

Отморожение II степени вызывает значительные болевые ощущения. Желтоватые пузыри появляются в течение 2-3 суток после поражения, иногда позже к концу первой недели. Отек значительный, охватывает значительную область, в том числе не подвергающуюся непосредственному охлаждению. Заживление, если не осложняется нагноением, протекает 2-3 недели, рубцов не остается, так как не задет ростковый слой эпидермиса. В последующем, как и при 1 степени сохраняется повышенная чувствительность.

Отморожение Ш степени сопровождается сильными болями, которые в ряде случаев носят иррадиирующий характер. Теряется чувствительность в пораженной области. Кожа пораженного участка остается холодной, принимает синюшную окраску, образовавшиеся пузыри наполнены геморрагическим содержимым. В конце первой недели отек постепенно спадает, появляются четко ограниченные области потемневших некротизирующихся тканей. При развитии сухой гангрены образуется струп, который отторгается через 2-3 недели и под ним обнаруживается поверхность, покрытая грануляционной тканью. Через несколько недель она заживает с образованием глубокого рубца.

Отморожению IV степени чаще всего подвергаются конечности. Зона омертвения может распространиться на кисть и стопу, редко на дистальные отделы голени и предплечья. Некроз может протекать по типу влажной гангрены или мумуфикации. Зона омертвления отграничивается обычно через 2-4 недели.

Отморожения I и II степени обычно заканчиваются полным восстановлением нормальных кожных покровов. После отморожений III степени образуется рубец, так как ростковый слой эпидермиса поврежден. Поэтому для восстановления кожных покровов, как и при ожоговой болезни, применяется аутодермопластика. Отморожение IV степени ведет к ампутации конечности в пределах пораженной костной ткани.

Отморожение нарушает жизнедеятельность всего организма. Клиническая картина отморожения определяется возникшими осложнениями и сопутствующими заболеваниями. Могут развиваться пневмонии, нефриты, истощение, нарушение деятельности центральной нервной системы (вплоть до психозов) и опорно-двигательного аппарата, (атрофия мышц, контрактура). В зависимости от локализации страдают и двигательные функции (хват, походка, мимика). Возможны гнойные инфекционные осложнения (флегмона, лимфаденит, артрит, остеомиелит); различные расстройства чувствительности, невриты.

Лечение при отморожении заключается в оказании первой помощи (теплое помещение, теплое питье, теплая одежда). В скрытом периоде добавляют теплые ванны, легкий массаж, активные движения. В реактивном периоде лечение зависит от степени отморожения. При поверхностном отморожении лечение консервативное. При нагноении пузырей их вскрывают, обрабатывают, применяют асептические повязки. При необходимости назначают сердечные средства, симптоматическое медикаментозное лечение, физиотерапию (теплые ванны, ультрафиолетовое облучение), массаж и ЛФК. При глубоких отморожениях применяют рассечение или удаление омертвевших тканей, физиотерапию (УФО, соллюкс). После очищения ран проводят аутодермопластику.

В пораженных холодом тканях наблюдается нарушение кровообращения, что приводит к плохому приживлению кожных трансплантатов при оперативном лечении.

Лечебная физическая культура при отморожении применяется во всех периодах и при любой его степени. Задачи и методика лечебной физической культуры при отморожении строятся по тем же принципам, что и при ожоговой болезни. Занятия ЛФК направлены на профилактику осложнений, улучшение кровообращения в отмороженных участках тела с целью активизации регенеративных процессов и на подготовку больного к операции по пересадке тканей. Физические упражнения способствуют восстановлению кровоснабжения, ликвидации отека и обратному развитию изменений в отмороженных участках ткани, восстановлению чувствительности. Применяются дыхательные, специальные упражнения для мышц, регионально связанных с пораженной зоной, общеразвивающие упражнения.

При отморожении, несмотря на восстановленный кожный покров, надолго сохраняются изменения в глубоколежащих тканях, особенно околосуставных, что ограничивает двигательные функции и для их восстановления требуется длительное проведение занятий лечебной гимнастики.

Общий прогноз для жизни при отморожении более благоприятный, чем при ожоговой болезни. Однако следует отметить, что при отморожениях III и IV степеней у значительного числа больных приходится ампутировать пострадавшие конечности. В связи с этим важнейшей задачей лечебной физкультуры является подготовка больных к проведению операции, а после нее - обучение пользованием протезами по методике, применяемой при ампутациях конечностей.

У лиц, перенесших общее охлаждение, часто возникают такие осложнения как пневмония, нефрит, невриты и др. В этих случаях занятия лечебной физкультурой должны строиться в соответствии с методикой лечебной гимнастики, применяемой при этих заболеваниях.

Физиотерапия. Отогревание отмороженных участков достигается смазыванием их спиртом, помещением в ванну на 20-30 минут с постепенным повышением температуры воды с 20 до 37°С. Согревание можно производить с помощью электросветовой ванны, лампы соллюкс.

При отморожении I и II степени применяют ультразвук в непрерывном или импульсном режиме.

При выраженном болевом синдроме назначают электрофорез новокаина, дарсонвализацию области поражения непосредственно или через повязку. Для предупреждения развития контрактур и рубцов при отморожении III и IV степени назначают парафиновые или грязевые аппликации и сероводородные ванны.

Контрольные вопросы и задания.

1. Степени ожогов и отморожений, повреждения при них.

2. Понятие об ожоговой болезни и ее периодах. Характеристика периодов.

3. Охарактеризуйте консервативное и хирургическое лечение при ожогах.

4. Формы ЛФК при ожогах. Противопоказания к ЛФК.

5. Задачи и методики ЛФК в стадиях токсемии и септикотоксемии (лечение положением, дыхательные упражнения, общеразвивающие, специальные гидрогинезотерапия.

6. Задачи и методы ЛФК в предоперационном периоде при кожной пластике.

7. Задачи и методика в ЛФК в послеоперационном периоде при кожной аутопластике.

8. Особенности методики ЛФК при ожогах различной локализации.

9. Физиотерапия и массаж при ожогах.

10.Понятие об отморожении и его степенях.

11. Задачи и методика физической реабилитации при отморожениях.

Глава 9.0 Физическая реабилитация при нарушениях осанки, сколиотической болезни и плоскостопии

9.1 Нарушения осанки

Осанка это привычное положение тела не­принужденно стоящего человека, обусловленная статическим и двигательным стереотипами, скелетным равновесием и мышечным балансом. Ведущими факторами, определяющими осанку, являются: положение и фор­ма позвоночника; угол наклона таза; степень развития муску­латуры. Сбалансированное развитие мышечной системы определяет правильность физиоло­гических изгибов позвоночника. Физиологические изгибы – шейный и поясничный лордозы (изгиб выпуклостью кпереди), грудной и крестцово-копчиковый кифозы (изгиб выпуклостью кзади) – придают позвоночнику форму вертикальной пружины, что обеспечивает его амортизационные свойства при ходьбе, беге и других движениях, предохраняющие головной и спинной мозг от сотрясений, а также увеличивают его устойчивость и подвижность. Позвоночник как минимум выполняет четыре функции: опорную, защитную, амортизационную, двигательную.

Начало формирования физиологических изгибов позвоноч­ника относится к периоду грудного возраста. У новорожденно­го ребенка имеется лишь крестцово-копчиковый кифоз, сфор­мировавшийся на этапе внутриутробного развития. В среднем к3 месяцам жизни у ребенка формируется шейный лордоз под влиянием работы мышц спины и шеи, когда ребенок приподни­мает голову из положения лежа на животе и сохраняет данное положение определенное время. К 6 месяцам начинает формироваться грудной кифоз с развити­ем умения сидеть и длительно сохранять сидячую позу. К 9— 10 месяцам начинает формироваться поясничный лордоз под действием мышц, обеспечивающих вертикальное положение туловища и конечностей во время стояния и ходьбы. Формиро­вание физиологических изгибов продолжается до 7 лет. Окончательно изгибы формируются к 18 - 20 годам.

Выраженность физиологических изгибов позвоночника за­висит от угла наклона таза. При его увеличении позво­ночный столб, неподвижно сочлененный с тазом, наклоняется вперед и сопровождается компенсаторным увеличением поясничного лордоза и грудного кифоза позвоночника, для сохранения вер­тикального положения тела. При уменьшении угла наклона таза уплощаются физиологические изгибы позвоноч­ника.

С позиции физиологических закономерностей осанка ребен­ка является динамическим стереотипом и в младшем возрасте носит неустойчивый характер, легко изменяясь под действием позитивных или негативных факторов. Неодновременное раз­витие костного, суставно-связочного аппарата и мышечной си­стемы в этом возрасте служит основой неустойчивости осанки. Такая неравномерность развития уменьшается со снижением темпов роста, а с прекращением роста человека стабилизирует­ся. Осанка зависит от состояния нервно-мышечного аппарата человека, психики и степени развития мышечного корсета, от функциональных возможностей мышц длительно сохранять стати­ческое напряжение, эластических свойств межпозвоночных дисков, хрящевых и соединительнотканных образований суста­вов и полусуставов позвоночника, таза и нижних конечностей.

Правильная осанка во фронтальной плоскости характеризуется: 1) вер­тикальным положением головы и остистых отростков, 2) горизонтальным уров­нем надплечий и прижатыми к туловищу лопатками, 3) цилиндрической грудной клеткой, 4) равными «треугольниками» талии, 5) выраженными физиологическими изгибами по­звоночника, 6) симметричными ягодичными складками, 7) одинаковой длинной нижних конечностей. В различные возрастные периоды жизни ребенка осанка имеет свои особенности. Так, «правильная осанка» для школьников характеризуется: незначитель­ным наклоном головы вперед, незначительным выступанием живота вперед, умеренным увеличением угла наклона таза (у дево­чек и девушек он больше -31°, у юношей и мальчиков - 28°), приближающимся к показателям взрослого человека. Особенностью осанки дошкольника является - плавный переход линии грудной клетки в линию живота, который выступает на 1—2 см, небольшим углом наклона таза - 22—25° для мальчиков и девочек. Наиболее стабильная осанка отмечается у детей к 10 го­дам. У юношей и девушек живот плоский, втянут по отношению к грудной клетке, у девушек подчеркнут лордоз, у юношей — ки­фоз. Остистые отростки расположены по средней линии. Тре­угольники талии хорошо выражены и одинаковы по форме. В сагиттальной плоскости правильная осанка характеризуется несколь­ко приподнятой грудной клеткой и подтянутым животом, вып­рямленными нижними конечностями, умеренно выраженны­ми физиологическими изгибами позвоночника. Ось тела про­ходит через ухо, плечевой и тазобедренный суставы и середину стопы.

Нарушения осанки не являются заболеваниями, а представляют собой предпатологическое состояние, условно обратимое искривление позвоночника, связанное с функциональными изменениями опорно-двигательного аппарата, при которых образуются порочные условно-рефлекторные связи, закрепляющие неправильное положение тела, а навык правильной осанки утрачивается. Любая поза, при которой искажаются естественные изгибы позвоночника, вызывает в мышцах изменения, которые со временем становятся постоянными. Формирующийся мышечно-связочный дисбаланс при своевременно начатых и длительно применяемых коррекционных оздоровительных ме­роприятиях не усиливается, а становиться обратимым процес­сом. При отсутствии должных реабилитационных мероприятий нарушение осанки приводит к снижению подвижности грудной клетки, диафрагмы, ухудшению рессорной функции позвоночника, что в свою оче­редь негативно повлияет на деятельность центральной нервной системы, сердечнососудистой и дыхательной систем, станет спутником многих хронических заболеваний.

Нарушение осанки проявляется уже у детей раннего возра­ста: в ясельном возрасте у 2,1 %, в 4 года у 15—17% детей, в 7 лет у каждого третьего ребенка, в школьном возрасте про­цент детей с нарушением осанки продолжает расти. По дан­ным Д.А. Ивановой (с соавт.), нарушения осанки имеется у 67% школьников и это цифра неуклонно растет. По даннымИ. В. Пеньковой (2006)79 % девочек и 85 % мальчиков имеют высокий уровень нарушений осанки.

Традиционно различают 3 степени нарушения осанки, которые характеризуются соответственно: - небольшими изменениями осанки, которые устраняются целенаправленной концентрацией внимания ребенка (I степень); - увеличением количества симптомов, которые устраняются при разгрузке позвоночника в горизонтальном положении или при подвешивании (за подмышечные впадины) (II степень); - симптомами, которые не устраняются при разгрузке позвоночника (III степень). Для детей дошкольного возраста наиболее характерны I-II степени нарушения осанки, для школьников – II-III сте­пени.

Нарушения осанки проявляются в двух плоскостях - сагиттальной и фрон­тальной. В современной ортопедии выделяют 8 видов нарушений осанки, из них в сагиттальной плоскости 6 видов нарушений осанки, 1 - во фронтальной плоскости, 1 - вид нарушения осанки не зависит от плоскостей.

В сагиттальной плоскости можно выделить нарушения осанки, связанные с увеличением и уменьшением физиологических изгибов, комбинированное изменение физиологических изгибов. При увеличении физиологических изгибов различают: суту­ловатость; кифотическая осанка (круглая спина или тотальный кифоз); кифолордотическая осанка (кругловогнутая спина); лордотическая осанка.

Для сутуло­ватости характерно увеличение грудного кифоза, его вершина находится в верхней части грудного отдела, а на уровне VII— VIII грудных позвонков кифотическая дуга заканчивается, одновре­менно уменьшается (сглаживании) поясничный лордоз. Го­лова наклонена вперед. Плечи сведены вперед, лопатки высту­пают, ягодицы уплощены. Для кифотической осанки (круглая спина) харак­терно равномерное увеличение грудного кифоза с почти полным отсутстви­ем поясничного лордоза и сглаживанием шейного лордоза.

Отсюда определение — тоталь­ный кифоз (все изгибы позвоночника стремятся кзади). Голова наклонена вперед. Плечи опущены и приве­дены, лопатки отстают, ноги согнуты в коленях. Отмечается западание грудной клетки и уплощение ягодиц, мышцы туло­вища ослаблены. Из-за укорочения грудных мышц ограничено сгибание в плечевых суставах (рис 9.1). Для кифолордотической осанки (кругло-вогнутая спина) характерно уве­личение всех изгибов позвоночника. Угол наклона таза боль­ше нормы, голова и верхний плечевой пояс наклонены вперед, живот выступает вперед и свисает. Из-за недоразвития мышц брюшного пресса может наблюдаться опущение внутренних органов (висцероптоз). Колени максимально разогнуты, может наблюдаться переразгибание (рекурвация) коленных суставов. Мышцы зад­ней поверхности бедра и ягодичные мышцы растянуты и ис­тончены. Данные виды нарушений осанки на фоне очевидных космети­ческих дефектов вызывают уменьшение экскурсии грудной клетки и диафрагмы, снижение жизненной емкости и физио­логических резервов дыхания и кровообращения. Резко огра­ничиваются ротационные движения, боковые сгибания и раз­гибания позвоночника (рис 9.2). Для лордотической осанки (гиперлордоз) характерно увеличение поясничного лордоза, увеличение угла наклона таза, живот отвисает, туловище часто отклонено кзади, бёдра согнуты.

При уменьшении физиологических изгибов определяют плоскую спину - гипокифоз. Для плоской спины характерно сглаживание всех физиологических изгибов, особенно грудного кифоза. Грудная клетка смещена кпереди, угол наклона таза уменьшен, ниж­няя часть живота выступает вперед, сила и тонус мышц обычно снижены, нижние углы лопаток резко выступают кзади (крыловидные лопатки), Мышцы туловища и спины утончены, плохо развиты. Гипокифоз является следствием функциональной неполноценности мускулатуры. Нарушено формирование физиологических изгибов позвоночника и наклона таза из-за недостаточной мышечной тяги. Снижение рессорной функции позвоночника, недостаточная прочность тел позвонков способствует большей частоте компрессионных переломы у таких детей (рис 9.3). При комбинированном изменении физиологических изгибов определяется плоско-вогнутая спина, характеризую­щаяся уменьшением грудного кифоза при некотором увеличенном лордозе. Грудная клетка узкая, мыш­цы живота ослаблены, угол наклона таза увеличен, при этом отмечается отставание ягодиц кзади и отвисание живота кни­зу (рис 9.4). При менее выраженных косметических дефектах данные виды нарушения осанки приводят к ухудшению рессорной функции позвоночника, что в свою очередь вызывает при дви­жении постоянную микротравматизацию головного мозга, отме­чается повышенная утомляемость и головные боли. При уменьшении шейного и поясничного лордоза ограничиваются наклоны туловища кпереди, кзади (в меньшей степени), бо­ковые наклоны.

Во фронтальной плоскости отсутствует видовое различие нарушений осанки. Различают один вид - асимметричную осанку (сколиотическая осанка), характеризующуюся нарушением срединного рас­положения остистых отростков и смещением их от вертикаль­ной оси. Для асимметричной осанки характерно отклонение головы вправо или влево, плечи установлены на разной высо­те, углы лопаток не симметричны, отмечается неравенство тре­угольников талии, асимметрия мышечного тонуса, общая и силовая выносливость мышц снижена. В отличие от сколиоза, не отмечается ротация позвонков и при разгрузке позвоночника все виды асимметрии устраняются.

Вид нарушения осанки, не связанный с плоскостями - вялая осанка – характеризуется мышечной гипотонией. Производной данного вида нарушения осанки является термин «вялый ребенок», но у детей отсутствую симтомокомплексы, характеризующие клиническую картину синдрома «вялый ребенок» (атония мышц, снижение или полное отсутствие активных движений и безусловных рефлексов). При необходимости принять правильную осанку ребенок достигает этого положения, без каких либо усилий и компенсаторных поз.

Профилактика нарушений осанки - процесс длительный, требующий от ребенка осознанного отношения и активного уча­стия в данном процессе.

Требуется многократное объяс­нение (на доступном уровне, с учетом психомоторного развития ребенка) и показ правильной осанки и приемов ее поддержания. Профилактика нарушений осанки у дошкольников осуществляется на занятиях по физи­ческому воспитанию, плаванию, на музыкальных занятиях и т.д., у школьников — на занятиях по физической культуре. Большое внимание на формирование правильной осанки ока­зывают родители, с первых дней жизни выполняющие массаж и физические упражнения в соответствии с возрастом ребенка, в старших возрастных периодах осуществляющие контроль за навыками правильной осанки в быту и различных видах дея­тельности и отдыха.

Основой лечения нарушений осанки, особенно начальной степени, является общая тренировка мышц ослабленного ре­бенка. Она должна осуществляться на фоне оптимально орга­низованного лечебно-двигательного режима, составленного с учетом вида нарушений осанки, возраста ребен­ка. Устранение нарушений осанки представляет собой необходимое условие для первичной и вторичной профи­лактики ортопедических заболеваний и болезней внутренних органов.

Задачи ЛФК при нарушениях осан­ки:

· нормализация общих и локальных трофических процессов в мышцах;

· формирование мышечного корсета через выработку силовой и общей выносливости мышц туловища, повышение уровня физической работоспособности;

· улучшение координации движений, увеличения подвижности позвоночника;

· целенаправленная коррекция имеющегося вида нарушения осанки;

· систематическое обучение зрительному и кинестетическому самоконтролю правильной осанки и поддержанию ее во всех исходных положениях;

· закрепление навыка правильной осанки в усложненных условиях двигательной деятельности.

ЛФК показана всем детям с нарушением осанки, поскольку это единственный метод, позволяю­щий эффективно укреплять мышечный корсет, выравнивать мышечный тонус передней и задней поверхности туловища, бедер.

К временным противопоказаниям следует отнести: бег, прыжки, подскоки (для всех видов нарушения осанки), кувырки, группировки, перекаты в группировке (при кифотической осанке), разгибания (гиперэкстензия) туловища и ног из положения лежа на спине – «лодочка», «корзиночка», перекаты в них (при лордотической осанке), скручивание туловища (при ассиметричной осанке).

Занятия лечебной гимнастикой проводятся в поликли­никах, врачебно-физкультурных диспансерах, фитнес-центрах 3—4 раза в неде­лю. Уменьшение количества занятий до 2 раз является неэф­фективным. Курс ЛФК длится для дошкольников 1—1,5, для школьников — 1,5—2 месяца, перерыв между курсами 1—2 ме­сяца. В год ребенок с нарушением осанки должен пройти не менее 3-х курсов ЛФК, что позволяет выработать стойкий динамический стереотип правильной осанки.

Весь курс ЛФК делиться на три периода: адаптационный период (1—1,5 недели), тренировочно- корригирующий (4— 5 недель) и стабилизационный (1—1,5 недели). В адаптационном периоде используются знакомые упраж­нения с малым и средним количеством повторений упражне­ний. Создается зрительное восприятие правильной осанки и мысленное ее представление, повышается уровень общей фи­зической подготовленности, осваивается рациональная техника выполнения специальных упражнений. В тренировочно- корригирующем периоде курса ЛФК уве­личивается количество повторений каждого упражнения. Ре­шаются основные задачи коррекции имеющихся нарушений осанки и разнообразной тренировки мышц туловища. На стабилизационном периоде курса ЛФК нагрузка снижает­ся. Количество повторений каждого упражнения — среднее. Преобладают разнообразные оздоровительно-реабилитационные игры, со специальными заданиями по сохранению правильной осанки. Совершенствуются навыки правильной осанки в усложнен­ных вариантах выполнения упражнений.

На протяжении всего курса в основной части занятия лечебной гимнастикой преобладают разгрузочные исходные положения - лежа на спине, лежа на животе, коленно-кистевая стойка, стойка на коленях. Через каждые 2—3 недели занятий обновляется 20—30% упражнений. Для дошкольников составляется 2—3, для школь­ников — 3—4 комплекса лечебной гимнастики на один курс ЛФК.

На занятиях с детьми, имеющими нарушения осанки, не­обходимо соблюдать два обязательных организационно-мето­дических условия. Первое — наличие гладкой стены без плин­туса (желательно на противоположной от зеркала стороне), что позволяет ребенку, встав к стене, принять правильную осанку, имея 5 точек соприкосновения (затылок, лопатки, ягодицы, икроножные мышцы, пятки) и ощутить правильное положение собственного тела в пространстве, вырабатывая проприоцептивное мышечное чувство. При постоянном выполнении оно передается и закрепляется в ЦНС за счет импуль­сов, поступающих с рецепторов мышц. Впоследствии навык правильной осанки закрепляется не только в статическом (исходном) положении, но и в динамическом (ходьба, упражнения в ходьбе). Второе: в зале для занятий должно быть большое зерка­ло, чтобы ребенок мог видеть себя в полный рост, формируя и закрепляя зрительный образ правильной осанки. Дети школь­ного возраста мысленно описывают правильную осанку на ос­нове представлений о героях сказок, животных, постепенно переходя к описанию собственной осанки, осанки друзей.

Основным средством ЛФК, используемым при нарушении осанки у детей, являются физические упражнения, а массаж и лечение положением — дополнительными. Лечение положе­нием используют на занятиях лечебной гимнастикой во время пауз отдыха и при выполнении упражнений. С этой целью использу­ются упругий валик высотой 2—3 см или подушка, и чем стар­ше ребенок, тем больше ее общие размеры. Так, детям с круг­лой спиной валик подкладывают под лопатку при выполнении упражнений на спине, при плоско-вогнутой спине — валик под живот при выполнении упражнений на животе; под голову — лежа на спине. Таким образом, позвоночник ребенка принима­ет правильное положение в течение 5—8 мин. Общеразвивающие упражнения (ОРУ) используются при всех видах наруше­ния осанки и вызывают улучшение кровообращения и дыха­ния, улучшают трофические процессы. ОРУ используются в различных исходных положениях, для всех мышечных групп, выполняются с предметами и без них, с использованием тре­нажеров.

Физические упражнения подбираются в со­ответствии с видами нарушения осанки. Упражнения, обеспе­чивающие коррекцию нарушений осанки, называются корри­гирующими (специальными), их выполнение приводит к уст­ранению дефекта. Различают симметричные и асимметричные корригирующие упражнения. При дефектах осанки применя­ются только симметричные упражнения. Выполнение данных упражнений способствует срединному положению линии ос­тистых отростков. При нарушении осанки во фронтальной плос­кости выполнение данных упражнений выравнивает тонус мышц правой и левой половины туловища, соответственно рас­тягивая напряженные мышцы и напрягая расслабленные, что возвращает позвоночник в правильное положение. Упражне­ния выполняются лежа на спине, животе, без и с отягощением для мышц спины, брюшного пресса, верхних и нижних конеч­ностей. Например: лежа на спине, руки за голову, согнуть ноги и подтянуть к туловищу. Лежа на животе, разогнуть ту­ловище, с имитацией плавания стилем брассом, ноги на полу; лежа на спине, согнуть ноги, руки вдоль туловища, рука­ми через стороны коснуться коленей, сгибая туловище.

К специальным упражнениям при нарушении осанки отно­сятся упражнения для укрепления мышц задней и передней поверхности бедра, на растяжение мышц передней поверхнос­ти бедра и передней поверхности туловища (при увеличении физиологических изгибов). На занятиях лечебной гимнастикой обязательно сочетаются ОРУ, ДУ, специальные упражнения, упражнения на расслабление.

Массажв детском возрасте является эффективным мето­дом профилактики и лечения нарушений осанки. Используют­ся основные приемы: поглаживание, растирание, вибрация и их разновидности. Все приемы выполняются плавно и безбо­лезненно. Детям дошкольного возраста и старше — массаж мышц спины, гру­ди, брюшного пресса. Как правило, он предшествует занятиям лечебной гимнастикой. Дети дошкольного возраста и старше могут использовать приемы самомассажа, используя вспомо­гательные средства: роликовый массажер, массажные дорож­ки, массажные мячи в сочетании с физическими упражнения­ми.

Формы ЛФК для детей с нарушением осанки самые разно­образные: утренняя гигиеническая гимнастика, занятие лечебной гимнастикой, самостоятельные занятия, дозированная ходьба, терренкур, лечебное плавание.

Гидрокинезотерапия при нарушении осанки. Занятия в воде — мощный положительный тренировочный и эмоциональный фактор. Большинство детей адаптируются к воде с раннего возраста. Гидрокинезотерапия позволяет решать две задачи: коррекция нарушения осанки из разгрузочного положения позвоноч­ника и закаливание. Решение второй задачи для ослабленных детей, большинство из которых имеют нарушение осанки — важ­ный фактор оздоровления. Для достижения наибольшего эффекта темпера­тура воды должна быть комфортной, не ниже 28—30°С. Дли­тельная разгрузка позвоночника в воде позволяет без ущерба выполнять самые различные упражнения в сочетании с осво­енными навыками различных стилей плавания. Примерная схема занятия для лечебного плавания для детей школьного возраста 9—10 лет (с нарушением осанки), следующая: ввод­ная часть занятий (5 мин) упражнения на суше и у бортика, общеразвивающие упражнения для всех мышечных групп. Основная часть занятия (25—30 мин). Пример некоторых физических упражнений.

1. Скольжение на груди по ширине бассейна 5—6 м, выдох в воду. При окончании выдоха поднять голову, сделать вдох и, продолжая скольжение, повторить выдох в воду 2 раза.

2. Стоя на дне, уровень воды на уровне шеи (плечи в воде), руки в стороны, ладони вперед, равномерно преодолевать сопротивление воды. Соединить ладони, развернуть кисти тыльной поверхностью, выполнить разведение рук с пол­ной амплитудой, руки назад в стороны. Повторить 6—8 раз. Стремиться стоять на дне на одном месте.

3. Стоя спиной к поручню, руки в стороны (руки могут скользить на поручне), шаг вперед, прогнуться, выпрямить­ся (4—6 раз каждой ногой).

Детям с нарушением осанки (особенно школьного возрас­та) целесообразно выполнять упражнения на тренажерах. При уменьшенных физиологических изгибах полезен гребной тре­нажер (академическая гребля), при увеличении физиологичес­ких изгибов — велотренажер (тренировка кардиореспираторной системы), с поднятыми (параллельно полу) руками, гимнасти­ческий комплекс «Здоровье». Этот вид тренировки доступен старшим школьникам. Позволяют добиться хороших резуль­татов в профилактике и лечении нарушений осанки мячи боль­ших размеров – фитболлы, физиороллы, а также яр­кое, полифункциональное оборудование.

Чистые висы не рекомендуется использовать в дошколь­ном возрасте и младшем школьном возрасте. За чрезмерным вытяжением позвоночника (на фоне общей слабости и диспро­порции тонуса передней и задней поверхности мышц тулови­ща) следует еще более сильное сокращение мышц, принося­щее больше вреда, чем пользы. Кроме того, используемое в медицинской практике вытяжение должно всегда сопровождать­ся длительной разгрузкой позвоночника в положении лежа. В практике же лечебной гимнастики висы сочетаются с упражне­ниями, не разгружающими позвоночник, очень аккуратно следу­ет относиться к прыжкам, подскокам и бегу, особенно в начале курса лечения. Данные виды движений ребенок использует на занятиях по физической культуре, поэтому на занятиях по ле­чебной гимнастике от них можно отказаться.

После реабилитационного курса ЛФК врач может рекомен­довать ребенку занятия различными видами спорта.

Методы оценки эффективности занятий лечебной гимнастикой: соматоскопия, осанометрия, компьютерно- оптическая топография. Соматоскопия (сомато + греч. skopeo рассматривать, наблюдать) совокупность методов точного описания внешних особенностей строения тела человека. Осмотр начинают с оценки положения головы, остистых отростков, надплечий, углов лопаток, симметричности «треугольников» талии, ягодичных складок, длины нижних конечностей – перечисленные визуальные наблюдения проводятся во фронтальной плоскости. В сагиттальной плоскости визуально оценивают физиологические изгибы - форму линии, образованной остистыми отростками позвонков. Наружный осмотр завершается описанием полученной информации. Тестовую карту для выявления нарушении осанки см. в приложении 2.

Осанометрия – исследование осанки ребенка, стоящего напротив специальной размеченной поверхности.

Компьютерно - оптическая топография - обследование формы поверхности тела без применения рентгеновских лучей, позволяющее выявить предрасположенность к искривлению позвоночника, обнаружить уже возникшую и незначительную деформацию. Метод компьютерной оптической топографии (КОМОТ) разработан в 1994 году сотрудниками Новосибирского HИИТО – Республиканским центром хирургии позвоночника. Принцип действия топографа основан на бесконтактном обследовании пациента оптическим методом. Пациент встает спиной к телекамере и расположенному сбоку от нее проектору. С помощью последнего на заднюю поверхность туловища проецируют изображение системы прямолинейных полос, форма которых изменяется пропорционально рельефу обследуемой поверхности (см. рис. 9.5). С помощью телекамеры проводится съемка этого изображения с последующим вводом в цифровом виде в компьютер, который восстанавливает модель поверхности туловища, количественно оценивает состояние осанки и формы позвоночника в трех плоскостях. Выявляются все деформации, прогнозируются их развитие.