МЕДИЦИНСКИЙ ПРОФЕССИОНАЛИЗМ В НОВОМ ТЫСЯЧЕЛЕТИИ

Не так давно специалисты из самых разных стран начали формировать обновленные взгляды на то, что собой представляет врачебный профессионализм, особенно в условиях реформирования здравоохранения. Отвечая на этот вызов времени, Американский Совет по Внутренним Болезням (ABIM), Американский Колледж Терапевтов - Американское Общество по Внутренним Болезням (ACP-ASIM), Европейская Федерация по Внутренним Болезням (EFIM) в конце 1999 года инициировали проект "Медицинский профессионализм". Эти четыре профессиональных сообщества делегировали своих представителей для начала работы по созданию Кодекса, призванного сформулировать набор принципов и обязательств, которыми должны руководствоваться врачи. Настоящий документ воплощает врачебное представление о том, что система здравоохранения и деятельность врачей в ней должны быть в первую очередь ориентированы на благо пациента и на соблюдение базовых принципов социальной справедливости. Что существенно, настоящий Кодекс применим в системах здравоохранения стран с различными культурами и политическими системами.
В развитых странах ряд изменений в системе оказания медицинской помощи ставит под угрозу существование ключевых профессиональных ценностей. Создатели Кодекса идут дальше, утверждая, что сегодняшние условия медицинской практики все чаще склоняют врачей к отказу от приоритетности благополучия пациента. Сегодня медицинская профессия столкнулась со "взрывом технологий", проблемами рыночных отношений, сложностями распределения медицинских ресурсов, биотерроризмом и глобализацией. Как результат, врачи все чаще сталкиваются с фактами безответственности перед пациентами и обществом. В этих условиях все более важным представляется новое публичное подтверждение универсальных и фундаментальных принципов, на которых должна базироваться профессия и которыми должны руководствоваться все врачи.
Три фундаментальных принципа формируют основание для сути Кодекса, представленной его 10-ю обязательствами. Первый - принцип приоритета благополучия пациента, известен с древности. Второй - принцип самоопределения (автономии воли, личной независимости) пациента имеет гораздо более молодую историю. Лишь в последние десятилетия 20-го века люди научились взгляду на врача как на советника (часто одного из многих) для независимой человеческой личности - пациента. В соответствии с этим же принципом, ключевые проблемы здоровья и медицинской помощи находятся не в кабинете врача и не в больнице. Они формируются там, где человек проводит большую часть жизни - дома и на работе. Именно здесь, каждый день и час люди сами делают свой выбор между здоровьем и болезнью. И последний из трех - принцип социальной справедливости. Он взывает медицинскую профессию к созданию системы справедливого распределения всегда ограниченных ресурсов медицинской помощи.
Вышеупомянутые 10 обязательств включают:
Обязательство профессиональной компетентности. Врач обязан в течение всей своей жизни учиться и поддерживать теоретические и практические знания на уровне, обеспечивающем качественную медицинскую помощь. В более широком плане профессиональное сообщество в целом должно стремиться к тому, чтобы все его члены были компетентны и должно гарантировать, что сформированы необходимые механизмы, обеспечивающие врачам возможность достижения этой цели.
Обязательство уважения пациента. Врач должен гарантировать, что пациент уважительно и полностью информирован перед тем, как он даст свое согласие на лечение, а также пациент должен информироваться в процессе лечения. Это правило не означает, что пациент ежеминутно должен привлекаться к процессу принятия решений. Речь идет о принятии пациентом решений о направлениях терапии. Врачи должны признать, что в процессе оказания медицинской помощи иногда возникают ошибки, которые могут причинить пациенту вред. В любом случае, когда пациенту медицинской ошибкой причинен вред, он немедленно должен быть об этом проинформирован, поскольку сокрытие подобных ситуаций серьезно подрывает доверие пациентов и общества к здравоохранению. Фиксация ошибок, их регистрация и анализ дает возможность улучшать качество лечения, осуществлять их профилактику и адекватную компенсацию пострадавшей стороне.

Обязательство конфиденциальности сведений о пациенте. Получение правдивых сведений о пациенте часто связано с их конфиденциальным характером и потому должны осуществляться специальные меры предосторожности. Это обязательство распространяется и на сведения передаваемые лицам, действующим в интересах пациента, особенно, когда затруднено получение собственного согласия пациента на передачу сведений о нем третьим лицам. Выполнение этого обязательства приобретает особую важность в настоящее время в связи с широким распространением электронных систем хранения и передачи информации и учащающейся практикой генетического тестирования. Врач, однако, должен учитывать, что настоящее правило может не соблюдаться в случаях, когда подобная конфиденциальность противоречит общественным интересам (например, когда пациент подвергает опасности других людей).

Обязательство поддерживать надлежащие отношения с пациентом. Учитывая исходную уязвимость пациента и его зависимость от лица, оказывающего медицинскую помощь, должны быть исключены некоторые виды взаимоотношений. Врач никогда не должен эксплуатировать пациента для достижения финансовых, сексуальных или иных личных целей.
Обязательство повышать качество медицинской помощи. Врачи должны прилагать постоянные усилия для обеспечения постоянного роста качества медицинской помощи. В это обязательство входит не только поддержание своей клинической компетентности, но и совместная деятельность со всеми профессионалами по снижению количества медицинских ошибок, по повышению безопасности пациента, по минимизации перерасхода медицинских ресурсов, по оптимизации конечных результатов лечения. Врачи должны активно участвовать в развитии эффективных технологий оценки качества медицинской помощи и в достижении доступности их применения для всех участников процесса оказания медицинской помощи - врачей, организаций, систем здравоохранения. Врачи, как индивидуально, так и их профессиональные ассоциации должны быть ответственными участниками формирования и совершенствования механизмов, обеспечивающих постоянное улучшение качества помощи.
Обязательство способствовать росту доступности медицинской помощи. Врачебный профессионализм требует, чтобы для всех в здравоохранении использовались единые и адекватные стандарты медицинской помощи. Каждый врач, а также профессиональные ассоциации должны предпринимать усилия для устранения препятствий в равном доступе людей к медицинской помощи. В любой социальной системе врачи должны способствовать устранению проблем в получении медицинской помощи, связанных с дискриминацией людей по образовательному, финансовому, правовому, признаку, в зависимости от их места жительства, возраста или социального статуса. Обеспечения равного доступа людей к медицинской помощи требует развития публичного здравоохранения и профилактической медицины. Необходимо также общественное понимание и поддержка тех прогрессивных врачей, чьи действия выходят за пределы личных узкопрофессиональных и корпоративных интересов.
Обязательство справедливого распределения ограниченных медицинских ресурсов. Когда речь идет об оказании помощи конкретному пациенту врачи всегда вынуждены действовать в условиях ограниченных лечебных ресурсов, исходя из принципа благоразумия и принципа "затраты - эффективность"(cost-effectiveness). Подобные реалии делают все более актуальным обязательство врачей действовать совместно с коллегами, медицинскими, страховыми и управляющими организациями в направлении создания протоколов ведения больных и стандартов помощи, обеспечивающих баланс ее эффективности и стоимости. Профессионал отвечает за правильное использование лечебно-диагностических ресурсов, которое требует от него добросовестности и отказа от избыточных диагностических и лечебных процедур. Избыточные медицинские вмешательства не только вредоносны для здоровья и бюджета пациентов, но и уменьшают объем медицинских ресурсов, остающихся для других людей.

Обязательство приоритета научных знаний. Отношения общества и медицины базируются на единстве и правильном использовании научных знаний и технологий. Врачи обязаны придерживаться научных стандартов и взглядов при осуществлении исследовательской деятельности, при формулировании новых знаний, которые должны использоваться в интересах людей. Врачебное сообщество несет ответственность за общедоступность медицинских знаний, базирующихся на научных фактах и клиническом опыте.
Обязательство придерживаться истины в условиях конфликта интересов.
Профессионалы-медики и их организации сегодня действуют в условиях, когда на их профессиональные позиции осуществляется давление корпоративных или личных, в том числе финансовых интересов. Подобные ситуации особенно вредоносны при взаимоотношениях отдельных врачей, руководителей или организаций с коммерческими фирмами, включающими представителей фармацевтического бизнеса, производителей и продавцов медицинской техники, страховые компании. Врачи обязаны выявлять такие случаи, делать их достоянием общественности и не быть безучастными в условиях возникающего в процессе их профессиональной деятельности и угрожающего исполнению их профессионального долга возникновения конфликта интересов, способного снижать качество помощи. Должны предаваться гласности взаимоотношения, складывающиеся между ведущими медицинскими специалистами и бизнесом, особенно, когда эти отношения начинают определять критерии для проведения и оценки результатов клинических испытаний, формирование тематики научных статей, содержание клинических руководств и протоколов ведения больных, деятельность редакторов научных журналов.

Обязательство профессиональной ответственности. Как от членов медицинской профессии общество и пациенты ожидают от врачей коллегиальной деятельности, направленной на высококачественную медицинскую помощь, деятельности, базирующейся на взаимном уважении, на участии в процессах саморегуляции. Саморегуляция профессионального сообщества включает в себя исправляющие воздействия на дисциплину тех своих членов, кто допускает нарушение стандартов профессиональной деятельности. Медицинское сообщество должно определять и организовывать процессы обучения своих нынешних и будущих членов и внедрение стандартов в их деятельность. Долгом отдельных врачей и профессиональных ассоциаций является вовлеченность в эти процессы. Все аспекты деятельности медицинской профессии в целом и отдельных ее членов должны быть открыты как для внутреннего контроля, так и для внешних проверок и исследований.
В современную эру для сохранения безукоризненной позиции медицины в ее отношениях с обществом врачи должны вновь подтвердить свою деятельную преданность принципам профессионализма. Сегодня в эти принципы входит не только личная ответственность медиков за благополучие пациентов, но и их коллективные усилия, направленные на улучшение системы здравоохранения в целом, и других систем, действующих на благо общества. Настоящий Кодекс призван поддержать эту преданность и способствовать на практике принципу профессионализма в медицине, которая была, есть и будет едина в своих взглядах, принципах и целях [13].

В качестве примера в приложении Б приводятся правила Good medical practice Королевского колледжа врачей общей практики (Лондон, Великобритания). Большая часть требований к практикующим врачам предполагает эффективные коммуникации с пациентами, и в связи с этим современное медицинское образование и здравоохранение акцентирует внимание на формировании коммуникативных навыков выпускников медицинского ВУЗа, работающих в системе «человек-человек» и несущих огромную ответственность за здоровье и жизнь своих пациентов [18].

Резюмируя вышеизложенное, можно в виде сформулировать понятие компетентности профессионализма выпускника медВУЗа в виде следующих базовых критериев:

• Обязательство доверия

• Восприимчивость к социальным потребностям

• Эмпатия

• Ответственность

• Соответствие качеству (высокая квалификация)

• Способность решения трудных и атипичных случаев

• Рефлексия

Личностно-профессиональные качества врача:

• умение сопереживать и понимать эмоциональные состояния как больных так и здоровых людей (эмпатия),

• наличие навыков установления адекватных и эмоционально благоприятных отношений с больными,

• умение анализировать свое поведение и поведение окружающих, самостоятельно контролировать конкретные социальные и профессиональные ситуации и брать на себя ответственность за их разрешение,

• умение осознавать ответственность за проводимые лечебно-диагностические мероприятия,

• адекватная и устойчивая Я-концепция,

• способность воспринимать и оказывать социально-психологическую поддержку больным,

• достаточно развитый профессиональный интеллект (клиническое мышление, клиническое наблюдение, багаж профессиональных знаний),

• речевая культура,

• адекватный образ профессиональной деятельности,

• гуманное отношение к пациенту, честность,

• этичность,

• энергичность [ 1, 11, 12].

Существенное место в психологической подготовке будущего врача должно занимать:

• формирование у студента-медика психологического антропоцентрического мировоззрения и достаточного уровня коммуникативной культуры;

• развитие представлений, что любая человеческая деятельность, и деятельность врача, прежде всего, регулируется определенными ценностями, являющимися одной из центральных составных частей мировоззрения;

• формирование «Я-концепции» специалиста-медика и позитивной самооценки;

• развитие высокого уровня эмпатии (вчувствование в психологию другого человека), «клинического мышления» и профессиональной позиции, обеспечивающей личностное медицинское взаимодействие (личностно-центрированное отношение к субъекту своей деятельности, осознание своей самоценности и ценности другого человека, отношение к пациенту как к активному соучастнику лечебного процесса) [1, 2, 8, 10, 11, 12, 13].

•