Герпетические менингиты и энцефалиты

Из общего числа вирусных энцефалитов на долю герпетических приходится в среднем 10%-20%. Наиболее распространенными формами герпетического поражения ЦНС являются энцефалиты, которые могут протекать как на фоне других органных поражений (генерализованная кожно-висцеральная форма), так и изолированно. Заболевания могут протекать в острой и хронической формах.

ЭтиологияНейропатогенными для человека являются 6 представителей семейства Негрегзутдае: вирус простого герпеса 1 типа (ВПГ 1), вирус простого герпеса 2 типа (ВПГ 2), вирус уапсе11а-2051ег (ВУ-2), вирус Эп-штейна-Барр (ЭБВ) и неклассифированный вирус герпеса человека 6 типа (ВЧГ 6), вызывающий розеолу детскую или ложную краснуху, протекающую с поражением ЦНС в виде судорожного синдрома. ПатогенезОсновными путями передачи вирусов являются контактный, перинатальный, внутриутробный, воздушно-капельный (ВУ-2, ЭБВ), половой, гемоконтактный, трансплантационный и др. Значимость каждого из путей передачи различна и зависит от вида вируса. Для первичного инфицирования ВПГ 1 необходима непосредственная инокуляция на слизистые оболочки, в эпителии которых вирусы размножаются. В последующем вирус гематогенно или лимфогенно мигрирует из очага первичной локализации в нервные ганглии, что обусловленно высокой нейротропностью герпесвирусов. В ЦНС ВПГ-1 проникает периневралы-ю по аксонам тройничного нерва и обонятельным луковицам. В дальнейшем инфекция приобретает латентное течение, обусловленно бессимптомной генерацией вирусов в нейронах.

Клиническая картинаострого герпетического энцефалита, вызванного вирусами простого герпеса 1 и 2 типа (ВПГ-1, - 2) в том случае, когда поражение ЦНС является единственным манифестным признаком заболевания, довольно сходна. Заболевание в 70% случаев характеризуется острым началом с высокой лихорадкой, на фоне которой быстро развивается судорожный синдром с возможной потерей сознания. Следует отметить, что типичные герпетические высыпания на коже при этом чаще всего отсутствуют. Отмечается постоянно нарастающая головная боль, рвота, повышенная сонливость. Уже на 2-4 сутки появляются признаки нарушения сознания в виде спутанности с отсутствием ориентации во времени и пространстве, могут развиться зрительные и слуховые галлюцинации, делирий. У ряда больных возникают различные нарушения высших корковых функций (афазия, апраксия, агнозия), двусторонние стволовые симптомы. Наряду с общеинфекционными, общемозговыми и очаговыми симптомами практически всегда оперделяются менингеальные симптомы, коррелирующие с ликворологическими изменениями (умеренный лимфоцитар-ный плеоцитоз с числом клеток до 200-800 в 1 мкл и увеличение содержания белка до 1 г/л и выше).

Альтернирующий отставленный геминарез.Среди осложнений опоясывающего лишая, к которым обычно относят поражение глазного яблока, постгерпетическую невралгию, параличи черепных нервов, миелит, ме-нингоэнцефалит, выделен новый симптомокомплекс - контрлатеральный гемипарез, связанный с офтальмическим герпесом. В основе развития его лежит некротизирующий, гранулематозный ангиит менингеальных и мозговых артерий, вызывающий инфаркт мозга. Чаще всего поражаются средняя мозговая артерия и ее ветви. Большинство больных старше 40 лет. Средний интервал между появлением офтальмического герпеса и контра-латеральным гемипарезом - около 7 нед, иногда этот промежуток сокращается до 1 нед, а в некоторых случаях возрастает до 6 мес. У половины больных отмечается тяжелое течение заболевания: сомноленция, сопор, спутанность сознания. Летальность достигает 20%. Развитие гамипареза чаще острое, однако возможно и медленно прогрессирующее нарастание моторного дефекта. У части пациентов заболевание протекае доброкачественно с удовлетворительным восстановлением. В ЦСЖ изменения могут отсутствовать, но иногда выявляется умеренный лимфоцитарный плеоцитоз. Диагноз инфаркта мозга верифицируется с помощью МРТ или КТ.

При КТ головного мозгауже к концу первой педели заболевания в веществе мозга выявляются как очаги пониженной плотности с локализацией в лобно-височных и теменных долях (зоны вирусного поражения), так и очаги повышенной плотности (зоны кровоизлияния). Патоморфологические изменения, наблюдаемые при ВПГ-1 энцефалите, характеризуются как иекрот и ч еские. Летальность при этой патологии составляет 15-25%, а без противовирусной терапии - 70%. Выздоровление характеризуется регрессом неврологической симптоматики лишь с 3-4 недели от начала этио-тропной терапии заболевания период реконвалесценции может продолжаться довольно долго - от 3-6 месяцев до нескольких лет. Следует отметить, что скорость санации ликвора в случае менингоэнцефалита, вызванного ВПГ 1 типа, не соответствует клинической картине соматического, в том числе неврологического выздоровления.

Результаты КТ обследования в отдаленные сроки свидетельствующие о тяжелом атрофическом процессе и выраженных органических изменени ях, обнаруживают ликворные кисты, очаги глиофиброза, кальцификаты, гидроцефалию с нарушением рисунка системы желудочков мозга, что проявляется довольно стойким психическим и неврологическим дефицитом, цереброгенной астенизацией.

Лабораторная диагностикагерпетических инфекций предусматривает проведение комплекса тестов, ПЦР -диагностика

Этиотропная терапия вирусных менингитов (менингоэнцефалигов) Герпетические менипгоэнцефалиты. Препаратом выбора является ацик-ловир (зовиракс, виролскс). Важнейшим условием эффективности ацикло-вира является его раннее назначение (как минимум, до развития коматозного состояния). Промедление с началом специфической противовирусной терапии приводит к формированию в веществе мозга необратимого некроза, следствием чего бывают летальный исход или стойкие остаточные явления. В связи с этим, учитывая, что точная диагностика герпетического энцефалита на основании клинических данных практически невозможна, а подтверждение герпетической этиологии энцефалита требует времени, лечение ацикловиром следует начинать при малейшем подозрении на герпетическую природу энцефалита, т.е. практически в каждом случае тяжело текущего острого энцефалита неясной этиологии.Только исключив герпетическую инфекцию (например, с помощью ПЦР), лечение прекращают. Ацикловир назначают внутривенно капелыю каждые 8 часов в суточной дозе 30-45 мг/кг (со скоростью инфузии не более 20-30 капель/мин). Продолжительность курса лечения должна составлять 10-14 дней. В процессе лечения обязателен контроль за уровнем креатинина, мочевины, трансаминаз крови. В случае появления признаков почечно-печеночной недостаточности кратность введения сокращается до 2-1 раз в сутки. Учитывая высокую терапевтическую эффективность ацикловира особенно на ранних стадиях заболевания, лечение целесообразно начинать, не дожидаясь вирусологического подтверждения диагноза. Показаниями для завершения лечения ацикловиром являются отрицательные результаты ПЦР-исследования ЦСЖ и разрешение и (или) стабилизация невротических нарушений.

Не менее эффекивыым противогерпетическим препаратом является вида-рабин, позволяющий снижать летальность с 75 до 40%. При тяжелых формах герпетического поражения ЦНС рекомендуется комбинированное использование ациловира и видарабина по следующей схеме: ацикловир вводится по 35 мг/кг 3 раза в сутки через день, видарабин - по 15 мг/кт 2 раза в сутки через день. Общий курс лечения составляет в среднем 10 дней.

Цитомегаловирус- специфическими противовирусными препаратами для лечения являются - ганцикловир и фоскарнет.

Гапциюювир В/В капельно в сут.дозе 10-15 мг/кг в 3 приема в течение 2-3 недель. Затем внутрь по 6 мг/кг в сутки, 5 дней в неделю в течение нескольких месяцев. Фоскарнет в/в 3 раза в день в сут.дозе 20 мг/кг, длительность курса та же.

Ветряночный менингоэнцефалит- назначают ацикловир или зовиракс по 800 мг 5 раз в день в течение недели. Наилучший эффект наблюдается в том случае, если терапия начата не позднее 3-х суток от начала заболевания. Специфическая терапия коревых и краснушныхменингоэнцефалитов сводится к назначению относительно больших доз глюкокортикостероидов (до 100 мг преднизолона в сутки) под прикрытием антибиотиков. Синдром РейеОстрая токсическая энцефалопатия, возникающая после вирусной инфекции и сопровождающаяся жировой дегенерацией многих внутренних органов, в первую очередь печени. Чаще в детском возрасте (2-15), но возможно возникновение во взрослом возрасте. На фоне нормализации состояния после перенесенного вирусного заболевания (грипп, энтеровирусная инфекция) - снижение температуры тела, ликивидация дыхательных и желудочно-кишечных расстройств, развивается неукротимая рвота, сонливость, легкая спутанность сознания (1 стадия). Затем возникает делирий, возможны эпиприпадки (2 стадия). Внутричерепная гипертензия быстро нарастает, развивается поверхностная кома (3 стадия). Очаговой симптоматики обычно не отмечается. При развитии вклинении в тенториальное или большое затылочное отверстие развивается глубокое кома (4-5 стадия). Заболевание может остановиться на любой из этих стадий или прогрессировать вплоть до летального исхода. Печень увеличивается в размерах, ее функции грубо нарушаются. Часто возникает гипогликемия, повышение активности аминотрансфераз, снижение содержания факторов свертывающей крови, синтезирующихся в печени. В крови - выраженный лейкоцитоз. Состав ЦСЖ не изменяется, что отличает описываемый синдром от обычной нейроинфекции. Надо помнить, что риск развития данного заболевания повышается, если по поводу предшествующей инфекции принималась ацетилсалициловая кислота. Ле ч сине симпт ома т и ч сское. Од н а ко даже при-адекватной поддерживающей терапии летальность остается довольно высокой (до 40%). НенроспидПродолжительность латентного периода от 2-3 недель до многих лет. В большинстве случаев манифистирует общеинфекционными симптомами - лихорадка, ангина, увеличение лимфоузлов, печени, селезенки в отсутствии определенных изменений крови. Это состояние длится 1-3 нед. И заканчивается спонтанной ремиссией.

На ранней фазе ВИЧ - инфекции в первые 3-4 недели после инфицирования (еще до сероконверсии) возникает острый серозный менингит с лимфоцитар-ным плеоцитозом до 200 клеток в 1 мкл, нормальным содержанием глюкозы. Клинически, как обычно поражаются 5,7, 8 пары черепных нервов. В тяжелых случаях - менингоэнцефалит с эпиприпадками, угнетением сознания. Одновременно выявляются лимфоаденопатия, фарингит, спленомегалия, ма-кулопапулезная сыпь, крапивница, как правило, на этой стадии менингит заканчивается полным выздоровлением. Диагностика затруднена тем, что се-рореакции отрицательны, в связи с этим, больные перенесшие серозный ме-нингият из групп риска необходимо повторное обследование. ВИЧ - эиисфалопсшт -самое частое осложнение (СПИД-деменция или по-дострый ВИЧ-энцефалит) развивается на фоне системных проявлений болезни. Симптоматика возникает исподволь, первые проявления неспецифичны: голвная боль, быстрая утомляемость, снижение либидо, потеря интереса к работе, замедленность мышления, эмоциональная лабильность, депрессия с последующим формированием апатико-абулического синдрома. Постепенно возникает деменция - лобно-коркового типа, нарушение сна. У 50% формируется акинетико-ригидный синдром, постуральная неустойчивость, нарушение походки, пирамидная недостаточность, мозжечковая атаксия. Состояние прогрессивно ухудшается - потеря ориентации, эпиприпадки, спутанность сознания, акинетический мутизм. После развития деменции - летальный исход наступает через 6 месяцев. Нейросифилис

Классификациявключает следующие формы: 1.асимптомный менингит 2. сифилитически и менингит З.менинговаскулярный сифилис

3.1. церебральный (менингит, инсульт)

3.2. спинальный (менингомиелит, инсульт)

4. паренхиматозный нейросифилис

5. гуммозный нейросифилис

Асимптомный нейросифилиссостояние при котором клинических поражений нервной системы нет, а диагноз устанавливается только на основании воспалительных и серологических изменений в ЦСЖ. Воспалительные изменения ЦСЖ наиболее часто обнаруживаются в течение первых 12-18 мес с момента заражения. Манифестный нейросифилис развивается почти у всех больных, изменения ЦСЖ у которых сохраняются более 5 лет. В то же время, если в течение 2 лет у больного латентным сифилисом, не получающего лечения, воспалительных изменений в ЦСЖ нет, развитие манифестного ней-росифилиса в данном случае маловероятно. В отсутствие лечения возможно прогрессирование асимптомного менингита в манифестный нейросифилис, а возможно и спонтанная санация ликвора.

Сифилитический менингитЗаболеваемость сифилитическим менингитом максимальна в первый год болезни. Выделяют три клинические формы: острая сифилитическая гидроцефалия, острый базальный сифилитический менингит, острый сифилитический менингит с очаговой неврологической симптоматикой (сифилитический менингит конвекситальной поверхности полушарий большого мозга). Наиболее распространенным проявлением является синдром асептического менингита. Часто встречается поражение черепных нервов (40% случаев) и повышение ВЧД. В 20% случаев отмечается развитие нейросенсорной тугоухости, слух ухудшается в течение 1-2 нед. Вестибулярные расстройства редки. При этом никаких других симптомомв, характерных для сифилиса, обнаружить не удается, а ЦСЖ интактна. Лечение нейросифилисаэффективна, если концентрация пенициллина в ЦСЖ достигает трепонемоцидного уровня (0,018 мкг/мл) и поддерживается на этом уровне перманентно. Существует два способа пенициллинотерапии. Внутривенное введение натриевой соли бензилпенициллина - 12 000 000 - 24 000 000 ЕД в сутки (по 2 000 000 -4 000 000 ЕД каждые 4 часа) в течение 10-14 дней с последующим в/м введением 2 400 00 ЕД ретарпена (экстенциллин, бензатин-бензилпенициллин) 1 раз в неделю в течение 3 нед. По последним данным (по приказу) - доза по 12 млн. х 2 раза в сутки.

В/м введение новокаиновой соли бензилпенициллина (прокаин- бензилпени-циллин) 2 400 00 ЕД в сутки в сочетании с пробенецидом (500 мг внутрь 4 раза в сутки) в течение 10-14 дней с последующим в/м введением 2 400 000 ЕД бензатин- бензилпенициллина 1 раз в неделю в течение 3 нед. Пробенецид - урикозурическое средство, применяемое для лечения подагры. Один из его побочных эффектов - задержка выведения почками пенициллина и цефалоспоринов - нашел применение в лечении нейросифилиса, поскольку длительно поддерживаемая высокая концентрация пенициллина в крови обеспечивает его хорошее проникновение через ГЭБ даже при в/м введении антибиотика. При аллергии на пенициллин рекомендуется проведение десенсибилизации либо назначение 1 г цефтриаксона 1 раз в сутки в/м в течение 3 нед. Для оценки эффективности применяемой терапии люмбальную пункцию проводят сразу после окончания курса пенициллинотерапии, затем каждые 3 мес после окончания антибиотикотерапии, а затем каждые 6 мес до полной санации ЦСЖ. В некоторых случаях возможно прогрессирование неврологической симптоматики даже на фоне улучшения ЦСЖ. В таких случаях необходимо проводить повторное лечение более высокими дозами пенициллина. Поясничная пункция, проводимая через 6 мес после окончания лечения, является наиболее важной, так как изменения в составе ЦСЖ будут определять тактику ведения больного в дальнейшем. Если по окончании 6 мес клеточный и белковый состав ЦСЖ не изменился, показано проведение повторного курса лечения. Больной считается излеченным, если по истечении 2 лет ЦСЖ полностью нормализовалась.