ЛЕЧЕНИЕ

Лечение больных столбняком проводится в областных отделениях реа­ниматологии; транспортировка осуществляется в специализированной ма­шине в сопровождении врача-реаниматолога или анестезиолога.

В стационаре решаются следующие задачи:

1 Прекратить поступление токсина в кровь. В тгих целях выполня­ют такие мероприятия:

• под наркозом производят хирургическую обработку раны (широкое
рассечение с иссечением некротических тканей);

• дренируют рану трубчатыми дренажами с проточным орошением растворами, отдающими кислород;

• проводят иммобилизацию конечности;

ГЛАВА XIV. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФ1КЦИЯ

• вводят антибиотики внутривенно, внутримышечно: пенициллин
(40 60 млн. ЕД в сутки), полусиптетическне пеппциплпиы (ампица г-
лип, оксаииллип, сшпиоке -8-1.0 г в сутки), линкамицин (2-2,4 г в сут­
ки);

• ГБО (гипербарическую окешенлцпю) - сеансы кислородотерапип в
барокамере иод давлением 2,5-3 атм.

2. Нейтрализовать токсин, циркулирующий в крови, лимфе, межткане­вой жидкости (нейтрализовать токсин, связанный с нервной гкапыо невоз­можно).

В целях нейтрализации токсина применяются различные препараты.

2.1. Противостолбнячная сыворотка (ПСС) - лошадиная иммунная сы­воротка, вводится 100 тыс. ME в первый день лечения, а затем по 50 тыс. ME в течение 2 дней внутримышечно, крайне редко внутривенно. В тяже­лых случаях суммарная доза ПСС увеличивается до 300 тыс. ME.

Методика введения ПСС. Вначале определяется чувствитель­ность организма к данной сыворотке: внутрнкожно вводится 0,1-0,2 мл ПСС, разведенной в 100 раз. К каждой профилактической дозе 3000 тыс. ME ПСС прилагается ампула, содержащая 1 мл разведенной сыворотки для проведения пробы. При отсутствии таковой разведенную сыворотку гото­вят следующим образом: в чистый стерильный флакончик из-под пеницил­лина берут 0,1 мл нера*веденной ПСС и добавляют 1U мл стерильного 0,85% раствора натрия хлорида Приготовленный раствор служит для про­ведения пробы, а при необходимости и для десенсибилизации

Через 30-40 мин после внутрикожного введения сыворотки контроли­руют местную реакцию:

• отрицательная реакция - - папула вокруг инъекционного отверстия меньше 9 мм, гиперемия кожи меньше 10 мм в диаметре;

• положительная реакция - папула вокруг инъекционного отверстия больше 10 мм, гиперемия кожи больше 12 мм в диаметре.

При отрицательной пробе подкожно вводится 0,1 мл неразведенной сыворотки; через 30-40 мин при отсутствии общей аллергической реакции внутримышечно вводится вся лечебная доза ПСС, которая разводится в 4-5 раз физиологическим раствором натрия хлорида. В целях предупреждения тяжелых осложнений, несмотря на отсутствие повышенной чувствитель­ности, ПСС следует вводить под наркозом, капелыю, медленно. Перед вве­дением лечебной дозы ПСС больным назначают антигиетамиипые препа­раты, корпшкостсроиды, кальция хлорид (10% раствор), новокаин (0,5% раствор) внутривенно.

ГЛАВ V \1\ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

При положительной внутрикожной пробе необходимо произвести сенсибилизацию, в противном случае при введении неразведенной Г1СС может развиться анафилактический шок со смертельным исходом. Десен-сноилизация организма производится тон же ПСС, но разведенной в 100 раз. Подкожно вводится последовательно 0,5, 2 и 5 мл разведенной ПСС с интервалом 3(М0 мин. Через 30-40 мин после введения последней дозы разведенной сыворотки подкожно вводится 0,1 мл неразведенной сыворот­ки, через 40-60 мин при отсутствии признаков аллергической реакции вну­тримышечно вводится лечебная доза ПСС по методике, изложенной выше.

2.2. Иммуноглобулин человеческий противостолбнячный (ПЧПС) вво­дится внутримышечно или внутривенно 30-40 тыс. ME. При ттом проба на чувствительность не проводится, аллергические реакции, если они возни­кают при введении человеческого иммуноглобулина, купируются обычны­ми методами.

2.3. Адсорбированный столбнячный анатоксин по 1 мл (20 ЕС) вводит­ся внутримышечно, через день 3 раза. Анатоксин, конкурируя с тетанос-пазмином, теоретически может вытеснять его из нервной ткани.

3. Ликвидировать (прекратить) судорожный компонент.
Для лечения судорожного компонента применяются наркоз {натрия

оксибутират, нейролептаналгезня, тиопентал-натрий) и введение неде-нолярпзующпх мышечных релаксантов с искусственной вентиляцией лег­ких. При тяжелом затяжном судорожном кризе больным производят тра-хеостомию, которая в значительной степени уменьшает вероятность разви­тия тяжелой легочной недостаточности и легочных осложнений.

Введение деполяризующих мышечных релаксантов противопоказано, так как возможна смерть вследствие остановки сердечной деятельности, связанной с гиперкалпемией.

При легком течении столбняка возможно применение нейролептиков (аминазин 2.5% - 2 мл внутримышечно 3 раза в сутки), транквилизаторов [релштум 0,5% - 4-6 мл внутримышечно 3 раза в сутки), снотворных (оар-бсшил 10% - 5 мл внутривенно 2 раза в сутки, хлоралгидрат 2% - 100 мл в клизме).

4. Провести коррекцию функции сердечно-сосудистой системы.

5. Осуществить профилактику осложнений, особенно легочных (сана­ция ротовой полости, бронхналыюю дерева, введение антибиотиков), тща­тельный уход.

6. Обеспечить энергетические потребности, коррекцию водно-электро­литного баланса. Восполнение энергетических расходов, потерн жидкости и электролитов осуществляется путем парентерального п онгерального

ГЛАВА XIV ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

(при необходимости чреззондовое) Сведения белковых и )ncpi. тческих субстратов, жидкостей и электролитов.

11.3.6. ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика стобняка бывает: 1 Неспецпфнческая

• основа неспецифической профилактики - первичная хирургическая обработка раны. При ранах с большой зоной повреждения на нижних конечностях, при наличии инородных тел, загрязнения раны почвой производятся широкое рассечение с иссечением, дренирование труб-чагыми дренажами с непрерывным или фракционным орошением раны растворами, отдающими кислород;

• инфильтрация краев раны раствором новокаина с пенициллином (8-10 млн. ЕД), введение бициллина внутримышечно (бщимлин-3 -300 тыс. ЕД 1 раз в 3 дня или 600 тыс. ЕД однократно; бициллин-5-1,2 млн. ЕД однократно).

2. Специфическая:

2.1. Активная иммунизация.
Д е т я м и п о д р о с т к а м:

• адсорбированный коклюшно-дифтерпйно-сголбнячный анатоксин (АКДС) с трех месяцев трехкратно с интервалом в 1,5 месяца. Ревак­цинация через 1,5-2 года;

• адсорбированный дифтерийно-столбнячнын анатоксин (АДС) - в 6 и 11 лет;

• адсорбированный столбнячный анатоксин (АС) (1 мл АС содержит 20 единиц столбнячного анатоксина - ЕС) - в 16 лет.

Подобная иммунизация обеспечивает поддержание напряженного им­мунитета против столбняка (антитоксин в сыворотке крови больше 0 1 МЕ/мл) до 25-летнего возраста.

Взросл ы м:

• АС вводится внутримышечно - 0,5 мл; через 30-40 дней АС вводит­
ся повторно внутримышечно - 0,5 мл, вакцинация закончена.

Первая ревакцинации производится через 9-12 месяцев: АС - 0,5 мл; повторные ревакцинации - каждые 5-10 лет: АС - 0,5 мл внутримышечно.

При указанной системе иммунизации поддерживается напряженный противостолбнячный иммунитет на протяжении всей жизни.

2.2. Пассивная иммунизация:

ГЛАВА \1\ . ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

• Противостолбнячная сыворотка (ПСС - лошадиная) -- 3000 АЕ ф мирует пассивный иммунитет на 2-3 недели.

• ПСС вводится подкожно, но предварительно исследуется чувств* тельность организма к чужеродному белку, который находится в сы­воротке. Для тгого внутрикожно вводится 0,1-0,2 ПСС, разведенной в 100 раз. При отрицательной пробе (контроль через 30-40 мин) вво­дится подкожно 0,1 мл иеразведенной сыворотки и через 30-40 мин при отсутствии общей аллергической реакции вводится все осталь­ное количество ПСС, содержащей 3000 АЕ (содержимое одной ампу­лы).

• При положительной внутрикожной пробе десенсибилизация организ­ма производится той же ПСС, разведенной в 100 раз. Подкожно вво­дится последовательно 0,5, 2 и 5 мл разведенной ПСС с интервалом 30-40 мин. После введения последней дозы разведенной сыворотки через 30 мин вводится подкожно 0,1 мл иеразведенной ПСС; через 40-60 мин, при отсутствии признаков аллергической реакции, под­кожно вводится все остальное количество иеразведенной сыворотки, содержащей 3000 АЕ.

• ИЧПС в дозе 250-1000 ME, введенный подкожно, создает пассивный иммунитет на 30 дней. При этом возможны аллергические реакции, которые обычно купируются введением антигистаминных препара­тов и кортикостероидов.

2.3. Активно-пассивная иммунизация. При поступлении больных с от­крытыми повреждениями необходимо точно установить у них сроки вак­цинации и ревакцинации и определить уровень антитоксина в сыворотке крови.

• Привитым взрослым (своевременно вакцинированным и ревакциип-рованным) и всем детям при открытых повреждениях вводится 0,5 мл АС подкожно.

• Непривитым взрослым и привитым, по если после:

 

♦ вакцинации прошло более 2 лет;

♦ ревакцинации прошло более 5 лет,

♦ повторной ревакцинации прошло более 10 лет, необходимо ввести подкожно 1 мл АС и другим шприцем в другой участок-тела подкожно ИЧПС - 250-1000 ME или 3000 ПСС (методику введения ПСС см. выше).

Непривптым через 30 дней необходимо ввести подкожно 0,5 мл АС

ГЛАВА XIV. ХИРУРГИЧВ КАЯ ИЦФЬКЦИЯ

При иовгорпых открытых травмах до 20 лисп мосле иммунизации ни­каких иммунных препаратов не вводится. При открыты* граммах, которые произошли в сроки or 20 дней до 2 лег после предыдущей иммунизации, больным вводится подкожно только 0,5 мл АС.

2.4. Выбор средства специфической профилактики столби пса в зависи­мости от уровня протнвостолбнячною антитоксина в криви больною нп данный момент.

При поступлении раненого в стационар одним из методов количест­венного определения столбнячного антитоксина исследуюi ею уровень в сыворотке крови (ME в 1 мл сыворотки):

• при концентрации антитоксина, равной или больше 0,1 МЕ/мл, пост­радавшему не вводят специфических средств профилактики столбня­ка (больные категории А);

• если титр антитоксина находится в пределах or 0,01 до 0,1 МЕ/мл, больному показано введение только ревакцинирующей дозы АС -0,5 мл (больные категории Б),

• если тигр антитоксина менее 0,01 МЕ/мл (больные категории В), ю необходимо провести активно-пассивную профилактику: АС - 1 мл (20 ЕС) подкожно; а затем другим шприцем в друюй учасюк гели ИЧПС - 250-1000 ME или ПСС - 3000 ME (по методике, изложен­ной выше).

На 4-е сутки после прививки всем больным категории В проводят контрольное определение титра столбнячного антитоксина в сыворотке крови. В тех случаях, когда уровень антитоксина оказывается ниже 0,01 МЕ/мл, больным немедленно вводят 250-1000 ME ИЧПС пли 3000 ME ПСС.

Показания для срочной иммунизации:

• открытые механические повреждения;

• укушенные раны;

• ожоги, отморожения (II—IV степени);

• криминальный аборт;

• пролежни, некрозы, гангрены, трофические язвы;

• операции, связанные с вскрытием просвета толстого кишечника;

• обширные гематомы, подвергающиеся пункции или вскрытию.
Иммунизация больных с указанной патологией производится в соот­
ветствии с изложенными принципами активно-пассивной иммунизации

ГЛАВА XIV ХИРЪ РГПЧЕСЖАЯ ИНФЕКЦИЯ