Устранение аномалий положения зубов, нарушений формы и размеров зубных дуг

Аномалии положения отдельных зубов и их групп наблюда­ются при нейтральном прикусе и сагиттальных аномалиях (нейт-ро-, дисто- и мезиооккдюзия).Они бывают при трансверсаль-ных аномалиях прикуса (экзо- и эндоокклюзия), а также при вертикальных в результате супра- и инфрапозиции групп зубов (супра- и инфраокклюзия).

Принято различать следующие аномалии положения зубов:

1) мезио- или дистопозицию (для резцов медио- или лате-ропозиция, последнюю для центральных резцов называ­ют диастемой);

2) экзо- или эндопозицию (для резцов про- и ретропози-ция),

3) супра- или инфрапозицию по отношению к окклюзион­ной плоскости;

4) тортопозицию;

5) транспозицию.

В процессе ортодонтического лечения эджуайз-техникой различных нозологических форм зубочелюстных аномалий одной из наиболее часто встречающихся ошибок является нарушение последовательности проведения лечебных мероприятий Лече­ние делится на пять этапов:

1) нивелирование расположения зубов;

2) установка продольных осей зубов в правильное верти­кальное положение;

3) устранение промежутков между зубами путем их корпус­ного перемещения — стягивания;

4) юстировка положения зубов;

5) ретенция достигнутых результатов ортодонтического ле­чения.

После первого этапа переходят ко второму, затем к третьему и т. д., что является дидактическим принципом лечения.

Следует подчеркнуть, что ошибки в процессе лечения не­редко обусловлены отсутствием необходимого качества, разме­ра и формы назубных дуг, выполненных из круглой проволоки соответствующего диаметра, а также прямоугольной проволоки соответствующего сечения. Качество некоторых отечественных прямоугольных дуг относительно низкое. На них имеются ше­роховатости, искривления, что препятствует перемещению зубов. Технические трудности являются одной из причин, затрудня­ющих последовательность выполнения лечебных мероприятий.

Для успешного ортодонтического лечения при аномалиях положения отдельных зубов и их групп сначала необходимо создать достаточное место в зубной дуге для неправильно

0-0

Рис 20 28 Устранение диастсмы.

1 — неправильное равномерноесближение 1 | 1 зубов не обеспечит место Для L-2 зубав зубной дуге, 2—7 —правильное

расположенных зубов путем расширения, удлинения зубной Дуги или удаления отдельных зубов. Стремление установить зуб за счет его подтягивания к дуге при недостатке места для него ошибочно. Это приводит к удлинению срока лечения и нару­шениям пародонта.

Рис. 20.29Нормализация ангуляции зубов с помощью назубной дуги, пружини лигатурных повязок.

Мезио- или дистопозиция зубов. В результате мезиопозиции отдельных зубов или их групп наблюдаются тесное расположе­ние передних зубов, вытеснение отдельных зубов или их групп из зубного ряда, ретенция зубов, чаще одного или двух клыков, вторых премоляров.

Наиболее частые ошибки — расширение зубных дуг при индивидуальной и абсолютной микродонтии и стремление установить зубы в правильное положение, что приводит к экзопозиции боковых зубов, перекрестному прикусу за счет отклонения коронок, сужению апикального базиса зубной дуги и рецидиву аномалии.

Диастема. Одной из ошибок устранения диастемы явля­ется стремление сблизить центральные резцы в тех случаях, когда один из них занимает правильное положение, а другой отклонен или смещен латерально. В результате такого лечения нарушается совпадение средней линии между центральными резцами верхней и нижней челюстей, а также резцами и сре­динной линией лица, не обеспечивается достаточное место в зубной дуге для остальных неправильно расположенных зубов (рис. 20.28).

При мезиодистальном перемещении отдельных зубов с использованием резиновой тяги или пружин ошибочны силь­ное натяжение и закручивание металлических лигатур вокруг крыльев брекета перемещаемых зубов. В связи с развитием большой силы трения перемещение зубов затрудняется или не происходит (в частности, при устранении диастемы, дисталь-ном перемещении клыков на место удаленных первых премо­ляров).

При показаниях к мезиальному перемещениюбоковых рез­цов иклыков после устранениядиастемы удобно пользоваться

Рис 20 30. Дистальное перемещение клыка: брекст расположен в центре коронки клыка (I), незначительно смещен дистально (2) для предот­вращения поворота зуба. Дистальное расположение крючка на трубке 16 зуба способствует наклону маляра (3), мезиальное — предотвращает наклон (4).

Рис 20 31 Ошибки, допускаемые при дистальном перемещении клы­ков (а, 1—3) Наложение цепочки эластика на брекеты для резцов и применение навитых пружин приводит к тесному их расположению. Правильное лечение заключается в жесткой фиксации резцов метал­лическими лигатурными повязками, применении навитых пружин и одночелюстной резиновой тяги (б, 4—6)

брекетами на эти зубы с крючками, расположенными ближе к мезиальной стороне брекета, что препятствует их повороту по оси На сближенные центральные резцы следует наложить восьмиобразную лигатурную повязку.

При мезиодистальном перемещении зубов необходимо обращать внимание на наклоны их продольных осей и достигать пра­вильной ангуляции. С этой целью важно следить за правильным расположением брекетов на перемещаемых зубах при использо­вании флекс- и нитиноловых, а также четырехгранных дуг.

Для нормализации наклона осей зубов применяют пружины Кислинга, а также изгибы на дугах и различные пружины, корригирующие их положение (рис. 20 29).

Дистальное перемещение клыков на место уда­ленных первых премоляров. При индивидуальной и абсолютной макродентии место в зубной дуге для неправильно расположенных клыков может быть создано за счет удаления отдельных зубов, чаще первых премоляров, реже — вторых премоляров или первых постоянных моляров при нейтральном прикусе — на обеих челюстях, при дистальном — на верхней, при мезиальном — на нижней.

С целью предупреждения поворота по оси клыков при их дистальном перемещении брекеты следует приклеивать ближе к дистальной поверхности коронок клыков (рис 20 30) После удаления первых премоляров как на верхней, так и на нижней челюсти с целью ортодонтического лечения ошибочным явля­ется стремление переместить дистально сначала клык нижней челюсти, а не верхней; при этом межзубные контакты препят­ствуют перемещению зуба. Необходимо сначала начать переме­щение клыка верхней челюсти, а через 2 нед — нижней или делать это одновременно. Верхнечелюстная кость более пори­стая, а нижнечелюстная — более компактная В связи с этим перемещение клыков на верхней челюсти происходит быстрее, чем на нижней Следует обеспечить нормальные контакты коронок клыков и вторых премоляров верхней и нижней че­люстей Если после дистального перемещения клыков образу­ются промежутки в зубной дуге между клыками и боковыми резцами, то их используют для исправления положения резцов, для которых места в зубной дуге недостаточно (рис 20.31) Для того чтобы не произошло мезиального смещения боковых зубов во время исправления положения резцов, что является ошиб­кой, следует анкировать клык, второй премоляр и первый постоянный моляр путем наложения лигатурной повязки меж­ду крючками на брекетах для клыков и на трубках для моляров Необходимо избегать сильного натяжения лигатурной повязки, так как оно может привести к нежелательному повороту по оси опорных моляров, нарушению трофики пародонта и его небла­гоприятным последствиям

В начале дистального перемещения клыков следует прочно укрепить назубную дугу лигатурными повязками в брекетах на всех зубах, кроме клыков Затем надо прикрепить дугу к бре-кетам на клыках металлической лигатурой, охватив только дистальные крылья брекетов, без значительного натяжения ли­гатуры Это необходимое условие для уменьшения силы трения дуги и успешного перемещения клыков с помощью резиновой тяги или пружин. Сначала надо применить резиновое кольцо или слабую навитую пружину между крючками на брекете клыка и трубке опорного моляра верхней челюсти Если пружина короткая, т е сильнодействующая, то можно уменьшить ее силу путем удлинения пружины с помощью лигатурной проволоки. На период сна рекомендуется использовать одновременно межчелюстную тягу от клыка одной челюсти к крючку на опорном моляре противоположной челюсти той же стороны.

Если наблюдаются высокое расположение клыка наверхней челюсти и недостаточное прорезывание его коронки всвязи с отсутствием или недостатком места в зубной дуге, топослеудаленияпервого премоляра целесообразно не прикреплять брекет этого зуба к дуге, а применить круглосуточнуюодно-и межчелюстную тягу или рекомендовать межчелюстнуютягу только на период сна Этотвопрос решает индивидуально лечащий врач

Важно учитывать расположение бугров клыков иих мези-альных поверхностей по отношению к вестибулярнойповер­хности боковых резцов не толькона верхней, но и на нижней челюсти Если наблюдаются тесное расположениерезцов на нижней челюсти, оральное смещение или наклонбоковых резцов и наслоение коронок клыков на вестибулярную поверхность резцов, то сначала следует переместить дистальноклыки При этом не нужно укреплять дугу в брекетах набоковых резцах. Такое укрепление допустимо толькопри минимальномсопри­косновении названных зубов Описанная ошибка удлиняетсрок лечения и может вызвать изменения в периапикальныхтканях боковых резцов

После удаления первых премоляров с целью ортодонтичес-кого лечения патологического нейтрального прикуса, сочета­ющегося с индивидуальной макродентией, можно применить навитые пружины для дистального перемещения клыков на верхней и нижней челюстях Если при этом избрана жесткая круглая нитиноловая дуга диаметром 0,5 мм и жестко фикси­рованы металлическими лигатурами резцы и премоляры, то при регулярном одновременном пользовании одно- и межче­люстной резиновой тягой достигают дистального перемещения клыков При этом опорные премоляры и моляры незначительно смещаются мезиально Применение нитиноловой дуги малого размера (0,4 мм), использование аластика для укрепления дуга в брекетах резцов являются ошибкой, так как под воздействием навитых пружин их положение может стать тесным Раздвига­ющая зубы пружина равномерно действует на резцы и дисталь

Рис 20 32Техника Рик-кетса с использовани­ем различных способов закрепления зубов верх­ней челюсти I — аппарат Нанце в со­четании с лицевой дугой и внеротовой тягой, 2 — расширение зубной дуги хеликс дугой, применение лицевой дуги и внерото­вой тяги, 3 — ретракция 3J_3 зубов секционными дугами и применение ютилити-дуги, 4 — ретрак­ция 3 |_3 зубов секционны­ми дугами (а), контракция и межчелюстная резино­вая тяга для лечения ди­стального прикуса (б), 5 — контракция зубной дуги, 6 — устранение промежут­ков между зубами после Удаления _5{_5 зубов

Рис. 20.33 Техника Риккетса с использованием различных способов закрепления зубов.

1 — ретракция 3 | зубачастичной дугой и стабилизация 6J6 зубовютилити-дугои, 2 — использование ютилити-дуги для контроля мезиального переме­щения 6 |6 зубов и дистального Т| зуба; 3 — дистальное перемещение Т| и мезиальное 551зубов частичной дугой и контракциоиной ютилити-дугой; 4 — закрытие промежутка в области 4]зуба с помощью контракционной дугис молярным -горком и легкой активацией; 5 — то же, но без молярного торка с сильной активацией, 6 — устранение дистальных промежутков междузубамипосле удалениявторых прсмоляров

но расположенные зубы. Под ее воздействием резцьг могут повернуться по вертикальной оси (чаще боковые), отклониться орально, поскольку аластик непрочно фиксирует зубы. При этом отказ от одно- и межчелюстной резиновой тяги усугубляет пе­речисленные нарушения и замедляет дистальное перемещение

клыков.

Для дистального перемещения клыков на верхней и нижней челюстях можно использовать полные и секционные прямо­угольные назубные дуги с различными пружинами (рис. 20.32;

20.33). Неправильный выбор пружин или их неправильное расположение чаще наблюдается при дистальном перемещении клыков нижней челюсти, например, использование пружин изогнутых кверху или поворот дуги для нижнего зубного ряда на 180° препятствует смыканию зубных рядов и дистальному перемещению клыков верхней челюсти (рис. 20.34).

При использовании прямоугольных дуг с изогнутыми на них пружинами для дистального перемещения клыков и первых премоляров на верхней и нижней челюстях после удаления вторых премоляров, чтобы предотвратить поворот опорных моляров по оси и их мезиальный наклон, целесообразно ис­пользовать резиновую тягу не только с вестибулярной стороны зубной дуги, но и с оральной. С этой целью на оральную поверхность каждого клыка следует приклеить кнопку или

Рис. 20.34.Дистальное перемещение 3 | 3 зубов.

1,2— неправильное расположение пружины, препятствующее дистальному перемещению клыков исмыканию зубных рядов; 3—7 —правильное фор­мирование и наложение пружин

крючок. Если нет таких стандартных приспособлений, можно сделать крючок из тонкой ортодонтической проволоки и при­клеить его к эмали зуба. На оральной поверхности кольца моляра припаивают или приваривают крючок для зацепления резино­вой одночелюстной оральной тяги.

Для дистального перемещения клыков при применении техники Риккетса изготавливают частичные петельные дуги — ретракторы. Их изгибают из проволоки «элгилой-голубой». Используют слабые силы за счет подтягивания ретрактора кзади на 1 мм и загибания конца дуги позади трубки на опорном моляре. Ретрактор для верхнего клыка состоит из вертикальных петель и четырех завитков. Для его изготовления берут отрезок проволоки длиной 70 мм. Концы петель загибают под углом 45° так, что между ними образуется прямой угол, что предот­вращает выдвижение перемещаемого клыка и его дистальный наклон. На переднем участке ретрактора изгибают кольцо, обеспечивающее давление на перемещаемый клык с мезиаль-ной стороны его коронки в дистальном направлении. Через 3— 4 нед после укрепления ретрактора его активируют до 3 мм. Чтобы избежать поворотов коронок клыков и моляров, делают изгибы под углом 20° в небном направлении.

При изготовлении ретрактора для клыка нижней челюсти берут отрезок проволоки длиной 60 мм, развивающий большую силу, чем для ретракции клыка верхней челюсти. Такой рет-рактор состоит из двух вертикальных петель и двух спиралевид­ных завитков.

Чтобы предотвратить опрокидывание клыка и второго пре­моляра в лунку удаленного зуба, горизонтально расположен­ные участки ретрактора перегибают позади вертикальных пе­тель в сторону десневого края. Активируют ретрактор до 2— 2,5 мм. Горизонтальную часть ретрактора изгибают под углом 20—45°, чтобы избежать вращения зубов.

При активировании ретрактора на 1 мм развивается сила, равная 75 г, на 2 мм — 220 г, на 3 мм — 300 г.

Экзо- и эндопозиция зубов. Экзо- и эндопозиция отдельных зубов и их групп может наблюдаться при сагиттальных и вер­тикальных аномалиях прикуса. В экзопозиции чаще находятся резцы верхней челюсти (один или оба) и вторые премоляры, что нередко наблюдается при дистальном прикусе с протрузией резцов верхней челюсти. При планировании лечения определяют возможность создания места для них в зубной дуге без удаления первых премоляров или других зубов или после их удаления. Ошибки, допускаемые при лечении, описаны в главе 10.

В эндопозиции чаще располагаются боковые резцы, вторые премоляры, но могут находиться как отдельные зубы — пере­дние, боковые, так и их группы. Перекрытие нижними зубами верхних в боковых участках характеризуется термином перекре­стный прикус (экзоокклюзия).

В начале ортодонтического лечения желательно использовать для исправления положения зубов флекс-дугу малого диамет­ра — 0,43 мм (0.017"). Тонкая дуга более эластичная, чем толстая. Она обеспечивает более эффективное перемещение зубов. Применение флекс-дуги большого диаметра — 0,47 мм (0.019") является, ошибочным. При использовании для лечения нитино-ловой дуги не следует в начале лечения вставлять ее в паз

Рис. 20.35. Оральное смещение [3. зуба; места для него в зубной дуге недостаточно.

1 — в начале лечения не следует фиксировать дугу в брекете резко смещенного зуба; 2—3 —применяют раздвигающую зубы пружину и постепенно подтягивают зуб к дуге с помощью лигатуры, затем снимают пружину и с помощью ме­таллической лигатуры фиксируют дугу в брекете перемещаемого зуба (4—5).

брекета резко смещенного орально зуба. Сначала его подтяги­вают к зубному ряду с помощью лигатуры. В зависимости от степени орального смещения зуба используют отрезок цепочки аластика в виде 2 или 3 колец или подтягивают зуб к дуге металлической лигатурой (рис. 20.35).

После приближения паза брекета к дуге на расстояние 2— 3 мм дугу вводят в паз и укрепляют металлической лигатурой. При обратном перекрытии для облегчения перемещения зубов желательно временно разобщить прикус. С этой целью исполь­зуют пластинку для верхней челюсти с накусочной площадкой для резцов нижней челюсти или пластинку для одной из че­люстей с окклюзионными накладками на зубной ряд. Орально расположенные зубы перемещают вестибулярно посредством назубной дуги эджуайз-техники.

Если места в дуге для орально смещенных зубов, например боковых резцов верхней челюсти, недостаточно, а централь­ные резцы повернуты по оси, то после установления цент­ральных резцов в правильное положение укрепляют на них восьмиобразную металлическую повязку, предварительно надев на дугу навитые пружины для раздвигания зубов. Располагать пружины следует с упором в брекеты центральных резцов и клыков. Длину расширяющей пружины выбирают так, чтобы она была больше имеющегося расстояния на 3,5мм, т. е. на ширину основания брекета. Раздвигание зубов происходит в среднем в течение 2—2,5 мес. В процессе лечения фиксация дуги в брекетах премоляров должна быть жесткой, на клыках, расположенных в зубной дуге, — тоже жесткой. Если клык находится вне зубной дуги и места для него в дуге недостаточно, то сначала необходимо создать место, а затем подтя­гивать клык к дуге лигатурой. При этом важно пользоваться раздвигающими зубы навитыми пружинами. После приближе­ния брекета клыка к дуге и создания необходимого для этого зуба места следует снять навитую раздвигающую зубы пружину и зафиксировать дугу в брекете клыка с помощью металли­ческой лигатуры.

Супра- и инфрапозиция зубов. Супра- и инфрапозицию зубов определяют по отношению к окклюзионной плоскости. В по­ложении супра- и инфрапозиции чаще находятся клыки вер­хней и нижней челюстей при резком недостатке для них места в зубной дуге. Основной способ лечения — создание места путем раздвигания соседних зубов, удлинения и расширения зубного ряда.

Основная ошибка состоит в стремлении создать место для клыков без учета формы лица, мезиодистальной ширины коронок резцов верхней челюсти и их суммы, а также ширины апикального базиса зубной дуги.

При показаниях к удалению отдельных зубов это лечебное мероприятие необходимо выполнить на верхней и нижней челюстях. Супра- и инфрапозиция зачатков зубов наблюдается при их ретенции.

Выведение ретенированных зубов. Ретениро-ванными чаще бывают резцы верхней челюсти, клыки, вторые премоляры. Перед выведением ретенированных зубов следует проанализировать их положение в челюсти при изучении внут-риротовой близкофокусной рентгенограммы альвеолярного отростка или ортопантомограммы челюстей Наилучших резуль­татов достигают при незавершенном формировании верхушки корня ретенированного зуба. Уточняют, имеется ли место в зубном ряду для ретенированного зуба, можно ли создать его в результате перемещения соседних зубов и изменения формы зубной дуги или же показано удаление какого-либо зуба. После анализа особенностей формирования прикуса следует наметить индивидуальный план лечения и последовательность проведе­ния лечебных мероприятий (рис. 20.36).

Направляя больного к хирургу-стоматологу, важно указать, что именно необходимо выполнить для облегчения последую­щего ортодонтического лечения:

1) удалить задержавшийся временный зуб;

2) удалить один или несколько сверхкомплектных зубов, одонтому, кисту, препятствующие прорезыванию рете­нированного зуба;

3) переместить место прикрепления уздечки верхней губы, иссечь основание уздечки в области срединной межаль­веолярной перегородки;

Рис 20 36 Правильно выполненные пружины для зубоальвеолярного удлинения в области передних и боковых зубов.

4) обнажить вестибулярную поверхность коронки ретениро­ванного зуба по возможности на '/з""'/; ^{его высоты}'

5) удалить по ортодонтическим показаниям какой-либо постоянный зуб.

Перед началом ортодонтического лечения до оперативного вмешательства следует подготовить аппарат. При показаниях к применению эджуайз-техники и изготовлению штампованных индивидуальных колец на опорные моляры необходимо уста­новить сепарационные лигатуры около этих зубов сроком на 7—10 дней. Через 5 дней следует подтянуть их для ускорения раздвигания соседних зубов и обеспечения возможности при­мерки колец. После получения слепка с этими кольцами на зубах и отливки модели челюсти и кольцам припаивают или приваривают опорные вестибулярные трубки для дуги и затем укрепляют кольца на зубах с помощью фосфат- или висфат-цемента.

На 2-й день после операции следует приклеить брекеты ко всем зубам, в том числе к обнаженной коронке ретенирован­ного зуба, чтобы слизистая оболочка не закрыла ее (рис. 20.37) Обычно на таком зубе брекет укрепляют ближе к десневому

краю.

Желательно наложить назубную дугу через 2—3 ч после приклеивания брекетов или на следующий день. Если показано раскрытие места в зубной дуге за счет раздвигания соседних зубов с помощью пружины, то ее надевают на дугу и устанав­ливают с упором в брекеты зубов, ограничивающих дефект. После этого укрепляют дугу с помощью лигатур. Пружину

Рис 20.37. Вертикальное перемещение 3 | 3 зубов

1,2— неправильное использование одночелюстной резиновой тяги приводит к развитию открытого прикуса, 3, 4 —правильное применение межчелюстной тяги и петель, изогнутых на дуге верхнего зубного ряда, облегчает переме­щение клыков вниз идисгально с помощью резиновой тяги

используют в тех случаях, когда имеется медиальный наклон или смещение зубов, ограничивающих дефект, и промежутки мехцу зубами с ихдистальной стороны. Если показано дисталь-ное перемещение одного зуба, то применяют резиновую тягу Резиновое кольцо укрепляют на брекете перемещаемого зуба (центрального или бокового резца) и крючке на брекете клыка.

С целью обеспечения устойчивости клыка, премоляров и мо­ляра накладывают 8-образную лигатурную повязку на брекеты перечисленных зубов той же стороны челюсти.

Для перемещения резца в дистальном направлении можно сделать крючок на его лигатурной повязке путем закручивания ее средней части в виде кольца.

Ошибка при лечении заключается в стремлении обеспечить зубоальвеолярное вытяжение в области ретенированного зуба без предварительного создания для него места в зубной дуге Если показано применение пружины для раздвигания зубов, ограничивающих дефект, то пружину надо надеть на дугу до укрепления ее с помощью лигатур, охватывающих крылья брекета каждого зуба.

С целью вытяжения ретенированного зуба лучше применить малую силу, а именно резиновое кольцо диаметром 8—10 мм, толщиной менее 1 мм. Его можно сделать, если отрезать от резиновой части пипетки ее уплотненное основание, а затем расположить ножницы наискосок и отрезать кольцо нужного диаметра. Больного следует предупредить о необходимости ежед­невно контролировать устойчивость перемещаемого зуба. В случае появления подвижности зуба следует снять резиновое кольцо и обратиться к врачу-ортодонту. Необходимо следить за мед­ленным перемещением зуба, заменять резиновое кольцо один раз через 2 сут.

Если брекет, кнопка или крючок были приклеены у режу­щего края обнаженного ретенированного зуба, то после его частичного вытяжения и увеличения видимой вестибулярной поверхности его коронки целесообразно снять приспособление и укрепить брекет на коронке зуба в правильном положении. После приближения нижней поверхности опорной площадки брекета к назубной дуге важно установить нитиноловую дугу в горизонтальный паз брекета для дальнейшей коррекции по­ложения зуба.

При показаниях к перемещению корня резца в оральном направлении, а его коронки — в вестибулярном нитиноловую дугу заменяют четырехгранной.

При необходимости вестибулярного отклонения коронки обнаженного зуба на его оральной поверхности можно прикле­ить кнопку или крючок и с помощью резиновой тяги к на­зубной дуге обеспечить вертикальное перемещение зуба с одновременным вестибулярным отклонением его коронки.

После установления зуба в зубной дуге и достижения пра­вильных межокклюзионных контактов применяют съемный или несъемный ретенционный аппарат. Если перемещенный зуб подвижен, то лучше приклеить ретейнер, не снимая назубной дуги и брекетов. После укрепления ретейнера при снятии брекета с подвижного зуба следует удерживать его пальцами, чтобы не вызвать неприятных ощущений у больного.

Особенности выведения ретенированного клыка зависят от расположения его коронки и корня в вестибулооральном на­правлении (торк), наклона продольной оси в мезиодистальном направлении (ангуляция) и степени поворота по оси. Чаще ретенированные клыки бывают наклонены или смещены ме-зиально и орально. После частичного обнажения коронки и укрепления кнопки, крючка или брекета следует с помощью резиновой тяги приблизить зуб к соответствующему ему месту в зубной дуге. При обратном перекрытии перемещаемого зуба зубами противоположной челюсти и наличии контактов между ними целесообразно равномерно повысить прикус с помощью пластинки, что облегчает перемещение клыка эджуайз-техни-кой и его установление в зубной ряд.

Необходимо стремиться к достижению правильного осевого наклона клыка, т. с. торка и ангуляции, а также его соотно­шения с зубами противоположной челюсти. С этой целью ни-тиноловую дугу заменяют четырехгранной и по показаниям применяют пружину Кислинга. Если нет стандартной пружи­ны, то ее изготавливают из ортодонтической проволоки диа­метром 0,6 мм и перед введением в вертикальный паз брекета ударом молотка расплющивают соответствующий участок на наковальне.

Перед выведением ретенированных вторых пре моляров важ­но определить взаимоположение осей премоляров и первых постоянных моляров. На верхней челюсти необходимо оценить соотношение их корней с верхнечелюстной пазухой.

Перед хирургическим обнажением коронок вторых премо­ляров продольные оси первых премоляров и первых постоян­ных моляров следует установить в правильном положении Массаж на уровне корней ретенированных зубов может уско­рить приближение их коронок к поверхности альвеолярного отростка при незавершенном формировании верхушек корней.

После того, как в зубной дуге для ретенированного зуба создано достаточное место (или больше на 1 мм), обнажают его коронку, приклеивают брекет и начинают его вытяжение Если коронка зуба пальпируется с оральной или вестибулярной поверхности альвеолярного отростка, то хирургическое ее обнажение нс откладывают.

После хирургического обнажения высоко расположенного ретенированного клыка верхней челюсти следует укрепить на нем брекет и начать вытяжение. Обычно (в том числе при ацентии боковых резцов) продольные оси ретенированных клыков на­клонены мезиально. Длительное применение сильной одноче­люстной резиновой тяги может привести к развитию открытого

Рис. 20.38Поворот зубов по оси при наличии для них места в зубной дуге(I, 2) или после его создания (3—8).

1,2— правильный, 3 —неправильный (нельзя фиксировать дугу в брекетс резко смешенного зуба), 4—7 —необходимо постепенно приблизить его к дуге, 8 — правильный поворотзуба; 9 — этапы изготовления пружины

прикуса. В связи с этим следует начинать лечение с использо­вания не одно-, а межчелюстной тяги с целью дистального отклонения этих зубов. Для того чтобы обеспечить направление тяги, желательно фиксировать место расположения резинового кольца на назубной дуге для верхней челюсти. С этой целью можно изогнуть на ней крючок или петлю для укрепления ра­стянутого кольца, а затем дотянуть кольцо до крючка на моляре нижней челюсти той же стороны и укрепить его. Такая меж­челюстная тяга предотвращает развитие открытого прикуса

Тортопозицня зубов. Обычно сочетается с недостатком места для них в зубной дуге. Это относится к резцам, клыкам и премолярам (рис. 20.38). Поворот маляров по оси чаще обусловлен ранним кариозным разрушением впереди расположенных зубов, наруше­нием проксимальныхконтактов или потерейзубов.

При показаниях к ортодонтическомулечению без удаления отдельных зубов целесообразно в началелечения использовать флекс-дугуили нитиноловую.При повороте по вертикальной оси одного или нескольких зубов сначала накладывают лига­туру на участок брекета, расположенный ближе к дуге. В ре­зультате эластичной тяги дуги происходят некоторый поворот неправильно расположенного зуба по вертикальной оси и приближение отдаленной стороны его коронки к дуге. Подвя­зывать такой зуб к дуге, охватывая лигатурой оба участка брекета, целесообразно лишь после его приближения к дуге и создания для него достаточного места.

Транспозиция зубов — неправильное их положение, при котором зубы (например, боковые резцы и клыки или клыки и первые премоляры)меняются местами. Причиной такой аномалии является неправильная закладка зачатков зубов.

Планировать лечение при транспозиции зубов следует после рентгенографии области неправильно расположенных зубов Ошибкой является стремление установить эти зубы на соответ­ствующее им место в зубной дуге. Положительных результатов лечения можно достигнуть в тех случаях, когда проекция вер­хушек корней этих зубов расположена правильно, а коронки смещены на не соответствующее им место. Выбор способа лечения — хирургического (удаление отдельных зубов) или ортодонтического — зависит от степени их смещения и наклона корней Зубы, прорезавшиеся вне зубного ряда и повернутые по оси, целесообразно удалить.При дистальной транспозиции верхнего постоянного клыка и задержке временного клыка можно удалить молочныйзуб и переместить на его место первый премоляр, установив клык между премолярами. Такой способ лечения эффективен при мезиальном наклоне корня первого премоляра.

Ортодонтическое лечение спомощью эджуайз-техники при транспозиции зубов не имеетспецифических особенностей и отличий от исправления аномального положения зубов. Важно наметить направление перемещения зубов и завершить лечение избирательным пришлифовыванием бугров отдельных зубов, нарушающихокклюзию.

Длительностьортодонтического лечения разновидностей аномалийположения зубов зависит от:

1) наличия места взубной дуге для неправильно располо­женного зуба;

2) глубинырезцового перекрытия;

3) наличия обратногоперекрытия отдельныхзубов или их групп;

4) сочетания аномалий положения отдельных зубов и ано­малий прикуса в сагиттальном, трансверсальном и вер­тикальном направлениях;

5) периода формирования прикуса;

6) состояния перемещаемых зубов;

7) избранного метода лечения — ортодонтического или сочетанного с хирургическим и др ;

8)контакта пациентас врачом.

Особое внимание следует уделять силе действия несъемных дуговых аппаратов. Силы, развиваемые эластичной проволо­кой, называют первичными. Под вторичными силами подра­зумевают действие вспомогательных средств: спиральных пру­жин для раскрытия промежутка между зубами или стягивания зубов, эластичных колец, сближающих зубы. Если эластик изготовлен из латекса, который резко набухает в слюне, то кольца необходимо менять 2 раза в сутки. Если же кольца сделаны из пластмассы и силикона (в том числе цепочки из аластика), то их можно применять в течение 4—6 нед, поскольку они не растягиваются и не деформируются в полости рта.

Для перемещения зубов рекомендуется применять следующие силы: при наклоне одного зуба — 50—70 г, при корпусном пе­ремещении однокорневого зуба — 70—90 г, многокорневого — 150 г, при вращении передних зубов — 150 г, при зубоальве-олярном удлинении (1 зуб) — 25 г, укорочении (1 зуб) — 25 г.

Рекомендуемое давление на резцы нижней челюсти должно быть меньше, чем на 63 | 36. с учетом величины поверхности корней различных зубов.

Силу для перемещения отдельных зубов выбирают, прини­мая во внимание площадь корней зубов, направление их пе­ремещения, вид перемещения (наклонное или корпусное) и свойства ортодонтической проволоки.

По отношению к трем взаимно перпендикулярным плоско­стям различают следующие аномалии зубных дуг: в трансвер­сальном направлении суженные и расширенные зубные дуги, в вертикальном — удлиненные и укороченные зубные дуги, зубоальвеолярное укорочение и удлинение в отдельных сегмен­тах зубных дуг.

Суженные зубные дуги характеризуются изменени­ем их формы, обусловленным уменьшением расстояния между срединной плоскостью и зубами, расположенными латерально от нее. Аномалию формы верхнего зубного ряда определяют по отношению к срединному небному шву, нижнего — по отно­шению к срединной плоскости лица и челюсти.

Сужение зубных рядов может наблюдаться при нейтраль­ном, дистальном или мезиальном соотношении боковых зубов, а также при вертикальных аномалиях прикуса. Принято различать сужениезубной дуги альвеолярной,базальной или соче-таннойформы, что выявляют на поперечных распилах диаг­ностических моделей челюстей.Наблюдаются следующие не­правильные формысуженных зубных рядов.

1) остроугольная,когда сужение локализуется в области клыков;

2) седловидная, когда сужение наиболеевыражено в обла­сти моляров;

3) V-образкая, когда зубной рядсужен в боковых участках, а передний участок выступает в виде острого угла;

4) трапециевидная, когдасужен и уплощен передний уча­сток зубного ряда;

5) общесужен ная, когда все зубы (передние и боковые) располагаются ближе к срединной плоскости, чем в норме.

Сужение можетбыть одно- или двусторонним, симметрич­ным или асимметричным, на одной илиобеих челюстях с нарушением смыкания зубных рядов или без него. Для расши­рения зубной дуги применяют назубные вестибулярные дуги, а также пружинящие небные дуги «квадр-хеликс» (рис. 20.39). Различают сужениезубной дуги с протрузией передних зубов без трем междуними, с протрузией передних зубов и скучен­ным их положением, с протрузией передних зубов и тремами между ними.Чаще отмечаются тесное положение передних зубов, повороты отдельных зубов по оси, вытеснение одного или нескольких зубов из зубного ряда в вестибулярном или ораль­ном направлении, ретенция отдельныхзубов.

Перед началом лечения во избежаниеошибок следует учесть:

1) соотношение боковых зубов (нейтральное, дистальное, мезиальное);

2) сужение дуги (зубной, альвеолярной, базальной);

3) положение боковых зубов (является ли тесное положение передних зубов следствием недоразвития базиса челюстей или других причин);

4) завершился ли активный рост челюстей;

5) можно ли устранитьаномалию ортод оптическим методом или требуются вспомогательные методы лечения, в том числе хирургические.

Лечение заключается в расширении зубных дуг и их апи­кального базиса, установлении зубов в правильное положе­ние, а также в определении ортодонтических показаний к удалению отдельныхзубов или к другим оперативным вмеша­тельствам (компактостеотомия, пластика укороченной уздеч­ки языка и др.).

Расширенныезубные дуги характеризуются увели­чениемрасстояния между срединной плоскостью и латерально расположенными от нее зубами. Расширенные зубные дуги встре-

Рис. 20.39. Правильное расположение пружинящих небных дуг для симметричного (1—4) и асимметричного (5—8) двустороннего рас­ширения верхнего зубного ряда.

чаются значительно реже, чем суженные. Они наблюдаются при нейтральном, дистальном или мезиальном соотношении боко­вых зубов и вертикальных аномалиях прикуса. Расширенная форма зубной дуги может быть одно- и двусторонней, симметричной, асимметричной, на одной или на обеих челюстях с нарушением смыкания зубных рядов или без него.

Удлиненныеили укороченныезубные дуги характеризуются изменением общей длины и длины их перед­нихотрезков.

Удлинение чаще наблюдается в областиверхней зубной дуги, особенно при дистальном прикусе с протрузиейрезцов верхней челюсти.С целью укорочения верхнейзубной дуги нередко удаляют отдельныезубы на верхней челюсти, чаще первые пре моляры. После этого перемещают клыки верхней челюсти в дистальном направлении. В практической работе наблюдаются ошибки,которые заключаются в том, чтопри длительном перемещении клыков передние зубы недостаточно анкируют Происходит перемещение резцов верхней челюсти в латераль­номи оральном направлениях, между ними появляются тремы, чтоприводит к нежелательному оральному наклону коронок резцов и вестибулярному смещениюих корней. При этом зат­руднен контрольза перемещением передних зубов После до­стижениянейтрального смыкания клыков (I класс по Энглу) нередкосовершают другую ошибку —сокращают тремы между зубами, стремятся устранитьсагиттальную щель между зубны­ми рядами путем сокращения верхнейзубной дуги с помощью аластикапри одновременном пользованиинитиноловой дугой, укрепленной на зубах верхнейчелюсти. Это приводит к уси­лениюорального наклонакоронок резцов и вестибулярного наклона их корней, зубоальвеолярному удлинению в области передних зубов, углублениюрезцового перекрытия. Укорочение зубной дуги верхней челюсти с целью предотвращения назван­ныхошибок надо проводить в иной последовательности. В начале лечения перед перемещением клыков необходимо анкировать передние зубы, т. е.взять их в блок и зафиксировать жесткими лигатурными повязками. После достижения нейтрального со­отношения клыков (I класс по Энглу) нитиноловую дугу необходимо заменить четырехгранной с дополнительными изгибами для наложения межчелюстной тяги с целью сокра­щения сагиттальной щели между резцами. Такое лечение сле­дуетпроводить медленно длядостижения корпусного переме­щения передних зубов, а не их наклона, что является ошибкой На этом этапе лечения важно анкировать клыки и позадирас­положенные зубы.Аналогичный принцип необходимо соблю­датьпри перемещениизубов и на нижней челюсти.

Если по ортодонтическим показаниям удаляют отдельные зубы только на верхнейчелюсти, а передниезубы нижней челюсти находятся в положении протрузии, то на нижнем зубномряду следуетфиксировать жесткую четырехгранную дугу для предупреждениявестибулярного отклонения переднихзубов нижней челюсти

При скученном положении передних зубов нижней челю­сти, причиной которого могут быть вредные привычки, гипер­функция мышц подбородка и круговой мышцы рта, в случаях достаточного развития базиса нижней челюсти целесообразно использовать бампер Его располагают в преддверии полости рта с опорой на первых постоянных молярах нижней челюсти. Бампер применяют с целью:

1) предотвращения мезиального перемещенияпервых по­стоянныхмоляров нижней челюсти, перестройки функ­ции мышц, окружающихнижнюю челюсть и нижний зубной ряд с вестибулярнойстороны;

2) устранения парафункции мышц;

3) создание условий для нормального развития альвеолярно­го отростка нижней челюсти и облегчения перемещения зубов, особенно при скученном расположении резцов. Исправление положения моляров. В резуль­тате ошибок, допускаемых при исправлении аномалий по­ложения отдельных зубов, формы зубных дуг и аномалий прикуса, наблюдается смещение опорных моляров, что при­водит к осложнениям и затрудняет ортодонтическое лечение

в дальнейшем.

Нарушения положения опорных, а также впереди располо­женных зубов наблюдаются при неправильном припасовывании колец или припаивании к ним трубок: может развиться откры­тый или глубокий прикус, а также перегрузка пародонта опорных зубов. Ошибки, допус­каемые при изготовлении колец с трубками на опорные моля­ры, должны быть устранены до укрепления колец с помощью цемента на зубах.

При выборе расстояния для отведения концов дугиот тру­бок на опорныхмолярах следует учитывать возможность обеспе-

Рис 20.40. Расположение концов назубной дуги в трубках опорных моляров с целью поворотазубов пооси (1), их вестибулярного (2) и орального (3) наклона

 

Рис. 20.41.Изменение положения [7 зуба, произошедшее после потери 16 зуба.

1 — устранение медиального наклона и зубоальвеолярного удлинения, 2 — мезиальное перемещение ("Тзуба

чения множественной жесткой фиксации зубов с целью рав­номерного распределения давления дуги на них. Если осталь­ные зубы, расположенные в начале лечения вне зубного ряда, не могут быть жестко зафиксированы, то концы дуги следует располагать на расстоянии от 3 до 3,5 мм от трубок и не более, что обеспечит устойчивость опорных зубов (рис. 20.40).

В случаях ранней потери первых постоянных моляров, ме-зиального наклона коронок вторых моляров, а также их пово­ротов по оси нужно сначала нормализовать их положение. С этой целью используют нитиноловую дугу. Если возможно, то ее концы или концы пружинящей круглой или четырехгранной дуги вводят в трубки, фиксированные на вторых постоянных молярах. На круглых или четырехгранных дугах изгибают пру­жины для нормализации положения вторых моляров (рис. 20.41). На оральной поверхности колец моляров припаивают или приваривают крючки для облегчения их поворота по оси. После установления опорных моляров в правильном положении про­должают ортодонтическое лечение.

Ошибки возникают при недостаточном учете силы действия концов назубных дуг, неправильной фиксации отдельных зубов (применение колец аластика, цепочек аластика в тех случаях, когда требуется жесткая фиксация с помощью металлических лигатур дуги в брекетах). Смещение опорных зубов происходит при использовании без соответствующих показаний слишком узких или слишком широких дуг.

Наибольшие изменения в расположении опорных моляров наблюдаются при неправильном наложении одно- и межчелю-

Рис. 20.42. Расположение назубной дуги (1), перелом дуги между |_5 и |_6 зубами (2). Применение межчелюстной тяги вызывает поворот моляра по оси и зубоальвеолярное удлинение (2, 3).

стной резиновой тяги, зацеплении резинового кольца за ди-стальный конец дуги, что способствует вращению опорных зубов в оральном направлении. Аналогичная ошибка наблюдается при неправильном, а именно дистальном расположении крючка на трубке опорного моляра. Предотвратить поворот зуба по оси можно путем применения разновидностей небных дуг, небных дуг с накладкой из пластмассы в переднем участке свода неба и альвеолярного отростка, а также путем изгибов концов назубных дуг в горизонтальном и вертикальном направлениях. Применение специальных изгибов на концах вестибулярных и небных дуг позволяет изменить положение опорных моляров в трансверсальном и вертикальном направлениях, а также раз­вернуть зуб по оси.

Применение лицевых дуг, особенно в сочетании с одно- и межчелюстной тягами, обеспечивает устойчивое положение опорных моляров.

В случаях перелома дуги, чаще происходящего между вторым премоляром и первым постоянным моляром, при пользовании одно- и межчелюстной тягой и несвоевременном обращении к врачу-ортодонту может произойти резкое изменение поло­жения опорного моляра — поворот его по оси и оральное смещение (рис. 20.42). В результате такого осложнения не пред­ставляется возможным ввести конец дуги в трубку опорного моляра. Предварительно надо исправить его положение. С этой целью на оральной поверхности кольца опорного моляра не­обходимо укрепить крючок, наложить на зубной ряд нитино­ловую дугу и не стремиться ввести ее конец в трубку повер-

Рис 20.43 Формы небной дуги Гожгариана для перемещения 6|6 зубов

1 — в вестибулярном, 2 — в оральном направлении, 3 — поворота по оси кнаружи, 4 — внутрь, 5 — поворота по оси 6J зуба и дистального смещения ^бзуба, 6 — орального наклона 6 |6 зубов, 7 — орального наклона 6J3y6a, 8 — вестибулярного наклона 6J3y6a

нутого по оси моляра, так как это невозможно. После жесткого укрепления всех зубов металлическими лигатурами следует наложить резиновое кольцо на крючок с оральной стороны зуба, провести его между первым постоянным моляром и вторым премоляром и укрепить на брекете второго премоляра. По показаниям можно аналогично натянуть цепочку аластика, укрепить ее в брекетах премоляров и зафиксировать на крючке брекета, укрепленного на клыке. После улучшения положения опорного моляра нитиноловую дугу снимают и вводят ее конец в круглую трубку на опорном моляре, если не удается распо­ложить ее в прямоугольной трубке. После жесткой фиксации дуги металлическими лигатурами ко всем зубам используют описанную выше резиновую тягу. Нормализация положения такого опорного моляра, смещенного в результате допущенных ошибок, происходит на верхней челюсти в течение 1—1,5 мес, на нижней — 1,5—2 мес.

После установления зуба в правильном положении дугу снимают, затем укрепляют ее концы в четырехгранных трубках и завершают ортодонтическое лечение применением четырех­гранной дуги.

Изменить положение первых постоянных моляров можно, используя небную дугу Гожгариана: переместить зубы в вести-булооральном направлении, повернуть по вертикальной оси, а также в вертикальном направлении, придав концам дуги со­ответствующее направление. С помощью дуги удается воздей­ствовать на оба зуба или обеспечить перемещение одного из них в необходимом направлении (рис. 20.43).

Применяя эджуайз-технику системы Риккетса, при изгиба­нии прямоугольных дуг важно особое внимание обращать на направление их концов. Для обеспечения устойчивости опорных моляров следует отгибать концы дуг в вертикальном направ­лении в сторону пришеечного участка коронки на 45° и в оральном — на 30°.

Необходимо рассчитывать силу действия несъемного орто-донтического аппарата и по закону Ньютона силу противодей­ствия, а следовательно, возможность обеспечения устойчивого положения опорных зубов. При применении большой силы действия аппарата и сильном давлении на зуб он либо не перемещается, либо перемещается крайне медленно. Устойчи­вость опорных зубов зависит от:

1) площади корней опорных и перемещаемых зубов: чем она больше, тем большая сила требуется для перемещения зубов, и наоборот;

2) направления перемещения зубов: в мезиальном направ­лении зубы перемещаются легче, требуется меньшая сила, в дистальном направлении — труднее, необходимо при­ложить большую силу, так как это направление проти­воположно росту и физиологическому смещению зубов;

3) наличия препятствия на пути перемещаемого зуба — рядом расположенного соприкасающегося зуба.

Для осуществления корпусного перемещения зуба требуются большая сила и отсутствие препятствия на пути перемещаемого зуба. В частности, при дистальном перемещении клыка на место удаленного первого премоляра под воздействием приложенной относительно малой силы зуб наклоняется в сторону наимень­шего сопротивления.

Анкирования опорных зубов можно достигнуть за счет:

1) включения в опору большего количества зубов, имеющих достаточную площадь корней, например вторых постоян­ных моляров;

2) изгибов на концах дуг между вторыми премолярами и первыми молярами под углом 30° к окклюзионной плос­кости, препятствующих смещению опорных зубов.