Исследование движений нижней челюсти

Взаимоотношения зубоальвеолярных дуг оценивают при раз­личных видах артикуляции и окклюзии, так как одной из задач ортодонтического лечения является достижение артикуляцион­ного равновесия, обеспечивающего оптимальную функцию.

Гнатодинамография относится к методам изучения движений нижней челюсти. Для определения суставного, сагит­тального и бокового путей суставных головок нижней челюсти применяют лицевую дугу Гизи. Ее внутриротовую часть укреп­ляют на зубах нижней челюсти соответственно направлению окклюзионной плоскости, а наружную часть, параллельную внутренней, располагают вне полости рта. На концах внерото-вой дуги на уровне суставных головок укрепляют карандаш. При перемещении нижней челюсти вперед карандаш рисует на бумаге путь перемещения суставных головок. Угол его составляет 20— 40° по отношению к окклюзионной плоскости. Изменяя на­правление карандашей и регистрационной бумаги и смещая нижнюю челюсть в сторону, записывают боковой суставной путь, угол которого равен 15—17°.

Для изучения суставного и резцового путей предложены артикуляторы Бонвиля, Гизи, Ганау, Хайта, Сорокина и др. Их применяют для конструирования зубных протезов с учетом индивидуальных особенностей движений нижней челюсти. В ортодонти ческой практике с их помощью изучают движения нижней челюсти в норме и при различных зубочелюстных аномалиях, причины рецидивов зубочелюстных аномалий.

Представляют интерес методики исследования артикуляци­онных соотношений, ориентированных диагностических моде­лей челюстей, например гнатостатических или гнатофоричес-ких, предложенных V. Andresen. Гнатостатические модели че­люстей получают в индивидуальном суставном артикуляре, верхняя поверхность которого соответствует франкфуртской горизонтальной плоскости, передняя — орбитальной. Эти плоскости и срединную плоскость маркируют на моделях че­люстей. Прикусной шаблон позволяет установить переднее и заднее положение нижней челюсти, определить общий сустав­ной путь, а также путь справа и слева. Затем определяют рез­цовый путь в сагиттальном и трансверсальном направлениях. Полученные результаты такжеотмечают на цоколе моделей челюстей. Гнатофорическая методика изучения моделей челю­стей позволяет воспроизвести взаимоположение зубных рядовв пространстве черепа в состояниифизиологического покоя,определить индивидуальныеи возрастные особенностиартику­ляции зубов, сравнитьартикуляцию зубов при различныхвидах зубочелюстных аномалий с нормальной.

Осциллография жевательных движенийнижней челю­сти предложена Е. И. Гавриловыми Н. И. Карпенко (1962). Авторы применили трехканальный электрокардиограф«Визо-корд» для одновременной записи движений нижней челюсти, величиныкровяного давления и ритма сердечных сокращений.

Мастикациография — разработанный И. С. Рубино­вым метод определения функционального состояния зубочелю-стной системы и регистрации движений нижней челюсти с помощью мастикациофафа. Он состоит из резинового баллона в пластмассовом футляре. Перо капсулы записывает на кимо­графе кривые движения нижней челюсти во время жевания, глотания, сосания, речи. О продолжительности отдельных же­вательных волн судят по данным отметчика времени. Анализ мастикациограмм позволяет получить представление о ритме и размахе движений нижней челюсти во время жевания, об ин­тенсивности жевания и об имеющихся отклонениях при раз­личных видах прикуса. Недостатки мастикациографии связаны с конструктивными недостатками механических мастикацио-графов, изменением естественных условий функционирования нижней челюсти и др.

С целью усовершенствования мастикациографии М. С. Тис-сенбаум (1958) предложил гидропневматический прибор, со­стоящий из миометра, волнометра, гнатодинамометра и капсу­лы Марея С помощью такого аппарата регистрируют изменения жевательных мышц и судят о жевательной эффективности.

Электромиомастикациография предложена И. С. Рубиновым. При помощи масти кациографа регистрируют движения нижней челюсти, электромиографа — биопотенци­алы жевательных мышц. Изучают процессы возбуждения в мышцах в различные фазы периода жевания (рис. 7.1).

Миоартрография — одновременная регистрация со­кращений собственно жевательных мышц и движений сустав­ных головок нижней челюсти в височно-нижнечелюстных су- ^! ставах с помощью электронного миоартрографа (В. Ю. Курлян-дский, С. Д. Федоров). Смещение суставных головок и измене­ние объема мышц при их сокращении и расслаблении приводят к деформации пластинок, прилегающих к коже лица в изуча­емых участках, изменению сопротивления тензодатчика. Изме­ненный электрический импульс усиливают и записывают на фотопленку. Миоартрография позволяет различать волны со­кращения мышц и волны, возникающие при движениях ниж­ней челюсти.

Рис 7 1 Электромиограммы круговой (а, I, б, I) и подбородочной (а, II, б, II) мышц рта. Контуры твердых и мягких тканей(в, г), ско­пированные с боковых телерентгенограмм лица больной П. до(а, в) и после (б, г) лечения.

Артрофонография — метод аускультациивисочно-ниж-нечелюстных суставов для выявленияв них шума,хруста,Щелканья и дифференциальной диагностикифункциональныхи морфологических нарушений.

'^lA• Исследование функций зубочелюстной системы

функцияжевания. Сосание как способ приема пищи грудными Детьми сопровождается перестройкой височно-нижнечелюст­ных суставов, что обеспечивает возможность перехода к другому способу обработки пищи — жеванию. Жевание является основной функцией зубочелюстной системы. Оно влияет на желудочно-кишечное пищеварение, обеспечивая механическую, химическую и рефлекторную фазы, стимулирует основной обмен веществ, влияет на рост челюстей и формирование лица в целом. Жевание состоит из двух фаз — откусывания пищи резцами и отрыва клыками, разжевывай ия премолярами и молярами. С возрастом вырабатывается жевание с преобладанием дробя -ще-размалывающих движений нижней челюсти.

На основании оценки анатомо-топографических особенно­стей каждого зуба разработаны методики оценки жева­тельной эффективности в баллах (Н И Агапов, И. М. Оксман и др.) Учитывают расстояние от каждого зуба до места прикрепления жевательных мышц, величинурежущейили жевательной поверхности зубов, число бугров, корней, а также удаленность зубов от углов нижней челюсти За единицу измерения принята функциональная способность боковых рез­цов как более слабых в функциональном отношении. Эта спо­собность зубочелюстной системы представляет собой сумму жевательных коэффициентов всех зубов.

Н. И. Агапов предложил принять жевательную эффективность за 100%; при этом коэффициент каждого зуба он выразил в процентах Недостаток методики в том, что в оценку не вклю­чены 8-е зубы и не учтено состояние пародонта. И. М Оксман, используя те же принципы, предложил коэффициенты с учетом третьих постоянных моляров (зубов мудрости), анатомо-топо­графических особенностей зубов, их функционального состоя­ния, в том числе подвижности. Зубы с подвижностью I степени он считал нормальными (100%), II степени — с ограниченной подвижностью (50%), III степени — отсутствующими

Фагодинамометрия — метод изучения усилий, раз­виваемых для дробления пищи с различными физическими свойствами. С этой целью применяют фагодинамометрыилимиотонодинамометрографы Колонтарова, Курляндского,Бле-ка и др С помощью моделей зубочелюстной системы изучают величину сил, затрачиваемых при дроблении пищи сучетомее твердости, вязкости и величины пищевого комка.

Функциональная жевательная проба основана на изучении способности обследуемого за определенное время измельчать пищу соответствующих размеров, массы и конси­стенции. Степень измельчения лесного ореха по Христиансену в результате пережевывания позволяет судить об эффективно­сти жевания С. Е Гельман (1932) предложил вместо лесного ореха применять миндаль, поскольку он лучше отвечает предъяви ляемым требованиям, и обнаружил, что при нормальной зу­бочелюстной системе за 50 с жевания измельчают 5 г миндаМ до размера частиц, просеиваемых через сито с отверстиями диаметром 2,4 мм. Для обследуемыхмоложе 9 летпри прове­дении жевательной пробы количество миндаля уменьшают до 2,5 г.И. С. Рубинов (1957) считал, что для разжевывания 5 г миндаля требуется большая нагрузка, чем при обычных усло­виях. Обследуемому предлагают разжевать 800 мг миндаля, что равно примерно массе одного ядра. Его разжевывают до появ­ления рефлекса глотания, затем собирают в чашку, в которую для дезинфекции добавляют 5—10 капель 5% раствора дихло-рида ртути, процеживают, остаток высушивают на водяной бане, просеивают и взвешивают. Время жевания определяют по секундомеру. Эта проба позволяет установить процент разже­ванной пищи и время ее пережевывания При ортогнатическом прикусе и интактных зубных рядах ядро миндаля пережевывают за 14 с

Е М. Тер-Погосян (1968) выявила особенности функции жевания у детей в периоде временного прикуса путем физи­ологических проб и мастикациографии по Рубинову Навыки пережевывания пищи улучшаются с возрастом. Степень измель­чения пищи и число окклюзионных зубных пунктов уменьша­ются от нейтрального прикуса к дистальному на 10—15% и к мезиальному — на 35%

По данным 3 ф. Василевской (1964), у детей от б до 15 лет при дистальном прикусе жевательная эффективность снижена на 15—20%, при мезиальном — на 15—30%, при открытом — на 16—66,4%, при сформированном глубоком — на 24—54%.

Функция глотания. Инфантильный тип глотания наблюдается от рождения до 2—3 лет. В этом периоде ребенок не жует, а сосет, поэтому во время глотания язык отталкивается от сом­кнутых губ. С возрастом акт глотания совершенствуется. Сома­тический тип глотания в норме появляется в возрасте от 2,5 года до 3 лет, т. е. после установления молочных зубов в прикусе В этом периоде ребенок переходит от сосания к жеванию, поэтому во время глотания язык отталкивается от сомкнутых зубных рядов и небного свода. Глотание обеспечивает перемещение пищевого комка из полости рта через пищевод в желудок. Акт глотания делится на три фазы: 1) произвольную и осознаваемую, когда пища подводится к ротоглотке; 2) слабо осознаваемая, в кото­рой возможно при желании вернуть пищевой комок в полость P¹'³; 3) непроизвольную, когда пища проходит верхний отдел пищевода и устремляется в желудок [Straub W. Т., 1951]. Если Охраняется инфантильный тип глотания, то в результате непра­вильного положения языка и губ деформируются зубоальвеоляр-^нь1е дуги и нарушается формирование прикуса.

Изучают положение языка, губ,щек, подъязычной кости в Разные фазы глотания.Основным методом статической оценки является боковая телерентгенография головы, при которой вы­являют гипертрофированные аденоиды и небные миндалины, способствующие переднему расположению языка, неправиль­ной артикуляции его кончика с окружающими органами и тканями, что обусловливает нарушение функции глотания [Окушко В. П., 1965; Хорошилкина Ф. Я., 1970; Frankel R., 1961, и др.].

Морфологические нарушения в строении и расположении твердых и мягких тканей челюстно-лицевой области позволяют судить о функциональных расстройствах околоротовых и внутри-ротовых мышц.

При телерентгенокинематографическом изучении положе­ния языка во время глотания его спинку покрывают контра­стным веществом. При просмотре киноленты, пользуясь стоп-кадром, измеряют на боковой ТРГ головы расстояние между разными участками языка и твердым небом при различных физиологических состояниях (покой, глотание). По графичес­кой методике, предложенной Т. Rakosi (1964), производят семь измерений. На основании полученных данных строят график положения языка.

Функциональная глотательная проба основа­на на изучении способности обследуемого проглатывать пище­вой комок или жидкость за определенное время непроизвольно или по команде. При нормальном глотании губы и зубы сом­кнуты, мыщцы лица не напряжены, отмечается перистальтика мышц подъязычной области. Время нормального глотания 0,2— 0,5 с (жидкой пищи 0,2 с, твердой — 0,5 с). При неправильном глотании зубы не сомкнуты, язык контактирует с губами и щеками. Это можно увидеть, если быстро раздвинуть губы пальцами. При затрудненном глотании возникает компенсатор-ное напряжение мимических мышц в области углов рта, под­бородка, иногда дрожат и смыкаются веки, вытягивается шея и наклоняется голова. Заметно характерное напряжение мими­ческих мышц — точечные углубления на коже в области углов рта, подбородка (симптом наперстка), всасывание губ, щек, нередко видны толчок кончиком языка и последующее выбу-хание губы.

Клиническая функциональная проба по Френкелю предназначена для определения нарушений по­ложения спинки языка и изменений его расположения в про­цессе ортодонтического лечения и при проверке достигнутых и отдаленных результатов. Пробу выполняют со специально изог­нутыми проволочными петлями. Их делают из прокаленной над пламенем горелки проволоки диаметром 0,8 мм. Для определе­ния положения спинки языка в переднем участке неба изготов­ляют петлю меньшего размера, в заднем участке — большего.

Рис. 7.2. Проволочное приспособ­ление для определения распо­ложения спинки языка в поло­сти рта.

Проволочные петли изги­бают и припасовывают к модели верхней челюсти. При изготовлении петли меньше­го размера ее круглый учас­ток располагают по средней линии неба на уровне пер­вых премоляров, большего размера — на уровне первых моляров. Концы проволоки скручивают и располагают скрученную проволоку, по­вторяя контур ската альвео­лярного отростка. Затем вы­водят в преддверие полости

рта между первым премоляром и клыком. Примеряют приспо­собление в полости рта, конец выводят изо рта в области его угла, изгибают ручку параллельно окклюзионной поверхности зубных рядов так, чтобы ее передний конец был вдвое короче заднего. После введения готовой проволочной петли в полость рта просят больного сидеть спокойно и следят за тем, чтобы ручка не прикасалась к мягким тканям лица; регистрируют ее расположение до и после проглатывания слюны (рис. 7.2). По изменению положения ручки судят о соприкосновении спинки языка с твердым небом или отсутствии навыков его подъема. Успех ортодонтического лечения и достижение его устойчивых результатов в значительной степени определяются нормализа­цией положения спинки языка.

Исследованиями, проведенными F. Falk (1975), подтвержде­на необходимость неоднократного выполнения такой клини­ческой пробы в процессе лечения резко выраженных зубоче-люстных аномалий. Данные, свидетельствующие о положении языка, служат показателем времени возможного прекращения лечения с надеждой на устойчивость достигнутых результатов.

Лингводинамометрия — определение внутрирото-вого мышечного давления языка на зубные ряды с помощью социальных приборов. При глотании сила давления языка на зубные ряды по Виндерсу вариабельна: на передние зубы —

—709 г/см², на твердое небо — 37—240 г/см², на первые ^ляры — 264 г/см². Давление языка на окружающие ткани при Мотании по команде в 2 раза больше, чем при самопроизволь-

ном. От распределения давле­ния языка на свод неба зави­сит его форма

Рис 7 3 Укороченная уздечка язы­ка

Электромиография позволяет установить участие в акте глотания мимических и жевательных мышц. В норме амплитуда волн биопотенци­алов при сокращениях круго­вой мышцы рта незначитель­на, а при сокращениях соб­ственно жевательных мышц — значительна. При неправиль­ном глотании наблюдается обратная картина. Сделаны попытки электромиографичес-кого исследования языка при глотании [Кожокару М П., 1973]. Для изучения глотания используют также мастикациографию, миографию, миотономет-рию и другие методы.

Функция речи. В процессе роста и формирования детского организма происходит становление речи; ребенка обучают родители, родственники, окружающие. Дети подражают манере разговора родителей. Шепелявость (сигматизм) рассматривает­ся как функциональное нарушение, которое может быть свя­зано со следующими особенностями: укороченной уздечкой языка, недостатком слуха, нервно-мышечным или психоген­ным фактором, подражанием, ранним прорезыванием сверх­комплектных зубов или потерей резцов (рис 7 3)

Зубочелюстные аномалии и деформации нередко приводят к неправильной артикуляции языка и губ Однако произноше­ние звуков речи нарушено не всегда. Около 30% детей с зу-бочелюстными аномалиями говорят правильно Адаптация происходит за счет усиленной функции отдельных мышц или их групп. Наибольшие нарушения речи — гнусавость и косно­язычие — наблюдаются у детей с врожденной расщелиной неба, а также сквозной одно- и двусторонней расщелиной губы, альвеолярного отростка и неба.

Палатография — регистрация места контакта языка с небным сводом при произношении звуковых фонем [Васи­левская 3 Ф , 1975; Дорошенко С. И., 1975, и др.] С этой целью применяют так называемое искусственное небо, которое гото­вят на модели верхней челюсти из различных материалов пластмассы, стенса, воска, целлулоида. Поверхность пластин­ки, обращенную к языку, покрывают черным лаком и используют для покрытия (припудривания) окрашенного искусствен­ного неба такой индифферентный порошок, как тальк, а не сахарную пудру, которая во время исследования может вызвать нежелательную гиперсаливацию.

Применяют две методики палатографии: прямую (окрашен­ный язык оставляет отпечатки на небе и наоборот) и непря­мую, или косвенную, палатографию (отпечатки артикуляци­онных зон изучают на окрашенном искусственном небе). С этой целью пластинку (искусственное небо) вводят в полость рта. Обследуемый произносит предлагаемый звук. При этом язык касается соответствующих участков неба. Затем пластинку выводят из полости рта, изучают отпечатки языка, зарисовы­вают и фотографируют их. С этой целью искусственное небо помещают на модель верхней челюсти. Применяют фотоста­тическую методику съемки для воспроизведения идентичных снимков до начала ортодонтического лечения, в процессе его, после окончания лечения и логопедического обучения. На негатоскопе срисовывают схему на кальку. Затем сопоставляют схемы идентичных палатограмм и анализируют полученные результаты

По данным Л. Н. Чучалиной (1978), у 24,3% обследованных с зубочелюстными аномалиями звукопроизношение соответ­ствует общепринятым фонетическим нормам, но артикуляци­онный уклад языка неправильный, чаще при произношении свистящих и верхнезубных фонем. Такое произношение назы­вают приспособительным, или адаптационным; артикуляция языка нарушается в результате изменения формы и площади неба Артикуляционный фокус смещается к переднему участку зубных дуг в связи с выдвижением языка.

Функциональная речевая проба — один из функциональных методов (тестов), позволяющий контролиро­вать правильность звукопроизношения. Обследуемому предла­гают произнести несколько звуков («о», «и», «с», «з», «п», «ф») или слогов и следят за степенью разобщения прикуса и поло­жением кончика языка.

Для изучения физиологических аспектов речи применяют также мастикациографию, электромиографию, электромиома-стикациографию, рентгенокинематографию, фонографию.

Функция дыхания. Различают носовое, ротовое и смешанное Дыхание. При повышенной физической нагрузке возможно физиологическое дыхание через рот. В остальных случаях нали­чие ротового дыхания указывает на нарушение этой функции. Для ротового дыхания характерны несмыкание губ, исчезно-^вение отрицательного давления в полости рта. Клинически это "Роявляется отвисанием нижней челюсти и образованием «двой­ного подбородка», что указывает на глосоптоз, т. е. опускание языка. «Аденоидное» выражение лица свидетельствует о нали­чии ротового или смешанного дыхания. Оно характеризуется широкой спинкой носа, сглаженностью носогубных складок, вялыми крыльями носа, апатичным взглядом и слегка опу­щенным, принужденным положением головы. Клиническое и рентгенологическое исследования позволяют обнаружить ме­ханические препятствия для носового дыхания: искривление носовой перегородки, гипертрофию носовых раковин, гло­точной миндалины, небных миндалин и др. При деформации верхней челюсти и готическом небе уменьшается объем по­лости носа. Нарушается пневматизация воздухоносных пазух черепа. При этом воздушная струя слабо увлажняется и обо­гревается, что приводит к недостаточному бактериостатичес-кому и бактерицидному действию слизистой оболочки поло­сти носа. Такие больные чаще страдают трахеитом и хрони­ческим бронхитом.

Нарушение функций зубочелюстной системы, речи изме­няет тонус мышц, удерживающих нижнюю челюсть в состо­янии физиологического покоя. Изменение мышечного равно- \ весия в челюстно-лицевой области отражается на формировании лицевого скелета, развитии и тонусе мышц шеи.При зубочелюстных аномалиях в результате перераспределения | нагрузки нередко нарушается осанка, происходит искривле­ние позвоночника, особенно выраженное на уровнеIII—IVшейного позвонка. Изменяется расположение подъязычной кости, может также меняться положение черепа по отноше-Ц нию к позвоночнику, а иногда форма позвоночного столба й| грудной клетки [Хорошилкина Ф. Я., 1970; DuyzingsJ., 1963}j Frankel R., 1967]. Нарушенная осанка в свою очередь создает условия для затрудненного развития грудной клетки и фун­кции легких, 's

Верхние дыхательные пути, пневматизированные Kocirf черепа и легкие образуют с функциональной точки зрения един<Я| целое. Нарушение этой функциональной целостности характв* ризуется как слабость легочной системы и называется синусе* бронхопневмопатией. Для ее распознавания нередко требуется! комплексное исследование, проводимое ортодонтом, оторино" ларингологом, педиатром-ортопедом и др. '

Динамические методы изучения функции дыхания направ" лены на определение способности организма задерживата дыхание и жизненной емкости легких (ЖЕЛ) при различны" физиологических состояниях.

При сагиттальных аномалиях прикуса ЖЕЛ снижается сравнению с должной жизненной емкостью (ДЖЕЛ) в среди на 500 мл. У 50% больных с резко выраженными сагиттальны! аномалиями прикуса ЖЕЛ снижена по сравнению с ДЖЕЛ 200 мл и больше, с дистальным прикусом — в среднем на 600+200 мл (21,3±7%).

У больных с мезиальным прикусом, в частности обуслов­ленным врожденной односторонней сквозной расщелиной верхней губы и неба, ЖЕЛ меньше ДЖЕЛ на 430±150 мл (19,65%) [Хорошилкина Ф. Я., 1970].

функциональная дыхательная проба заклю­чается в выявлении ротового дыхания. С этой целью к каждой ноздре подносят ворсинки ваты и следят за их движением. При затрудненном носовом дыхании экскурсия ваты минимальная или отсутствует. Кроме того, рекомендуют набрать в рот воду и удержать ее максимальное время. При резком затруднении носового дыхания больной вынужден проглотить воду, чтобы дышать ртом.

Пробы на задержку дыхания после макси­мального вдоха (проба Штанге) или после максимального выдоха (проба Ген ч а). Обследуе­мому предлагают сделать глубокий вдох или выдох и задержать дыхание, сжав крылья носа и губы. Время задержки дыхания определяют по секундомеру. В связи с прекращением артери-ализации крови в организме накапливаются продукты окисле­ния, в том числе углекислота. Усиливается возбуждение дыха­тельного центра, что приводит к снижению способности за­держивать дыхание. В норме без специальной тренировки задер­живают дыхание на вдохе — 30—60 с, на выдохе — 20—30 с. У 63,6% больных с сагиттальными аномалиями прикуса время задержки дыхания меньше нормы на вдохе: при дистальном прикусе 23,18±1,7 с, при мезиальном — 20,1±1,1 с, на выдохе при дистальном прикусе 14,3±1,0с, при мезиальном — 11,5±0,7с [Хорошилкина Ф. Я. и др., 1970].

Спирометрия позволяет изучить функциональную спо­собность легочной системы. Предложены различные приборы для спирометрического и спирографического изучения фун­кции дыхания. Методика исследования зависит от их разно­видности.

Цель исследования — определение ЖЕЛ: максималь­ной, остаточной, в состоянии физиологического покоя и после динамических нагрузок. Полученные результаты срав­нивают с данными средней нормы с учетом пола, возраста, Роста, соматического развития обследуемого и других фак­торов.

Обзорная рентгенография грудной клетки при синусо-"Ронхопневмопатии позволяет определить изменения в лег-^х, которые выражаются главным образом в диффузном уси­лии, обогащении и локализованном обеднении легочного рисунка. Это связано с перибронхиально-периваскулярной инфильтрацией и проявлением эмфиземы. У детей старше 12 лет такие изменения выражены особенно четко. В некоторых случаях их расценивают как проявление хронической пнев

Дыхательная недостаточность при ротовом дыхании у боль­ных с сагиттальными аномалиями прикуса нередко приводит к усилению сокращений миокарда и увеличению правых по­лостей сердца [МасагуА., 1957, и др.]. Недостаточное поступ­ление кислорода в организм и нарушение окислительно-вос­становительных процессов в результате уменьшения ЖЕЛ могут вызвать задержку соматического и психического развития ре­бенка.

 

 

Глава 8