Телерентгенографическое исследование лицевого отдела черепа
Изучение вариантов строения лицевого отдела черепа при нормальном развитии прикуса иего отклонениях имеет значение ^я диагностики зубочелюстных аномалий,выбора плана ле-^ния, определения его прогноза, а также оценки изменений, "роисходящихв процессе лечения.
Наилучшие возможности прижизненного изучения строе-H1^ черепа и лица могут быть получены путем анализа боковых телерентгенограмм головы. Искажение изображения, получаемого при рентгенологическом исследовании, побудило орто-донтов изменить расстояние от рентгеновской трубки до снимаемого объекта. Съемки на расстоянии позволяют уменьшить или свести к минимуму искажение истинных размеров снимаемого объекта. Н. Hofrath предложил помещать рентгеновскую трубку на расстоянии 2 м 30 см от кассеты. G. Korkhaus рекомендует получать телерентгенограммы головы на расстоянии 3—4 м. Е. Bredy и R. Frankel считают, что минимальное искажение истинных размеров черепа получается при расстоянии 4 м. По данным Е. Hausser, наиболее контрастные и точные телерентгенограммы можно получить на расстоянии 4 м 30 см. ,В 1956 г. на Конгрессе ортодонтов в Бостоне было принято стандартное расстояние для телерентгенологического исследования профиля лица, равное 150 см.
A. Margolis (1953) и А. А. Эль-Нофели (1964) рекомендуют направлять центральный луч на наружный слуховой проход, С.И.Дорошенко (1968) — на область височно-нижнечелю-стного сустава, т. е. несколько кпереди от козелка уха, Т. М. Grabel (1956) — на середину скуловой дуги, Е. Hausser (1958), Л.М.Демнер и А. П. Колотков (1969) — на область первого постоянного моляра верхней челюсти, С. А. Шмерцлер (1967) — на середину расстояния между корнем носа и основанием козелка уха.
Большое внимание при телерентгенографическом исследовании уделяется фиксации головы, что достигается с помощью цефалостатов различных конструкций, применение которых обеспечивает получение идентичных снимков. По мнению А. М. Schwarz, незначительные наклоны головы не влияют на данные телерентгенографического исследования. При анализе телерентгенограмм ориентируются на средний контур, что сводит ошибки к минимуму. R. Frankel считает, что достаточно фиксировать голову при помощи ушных олив и получать телерентгенограммы при естественном положении головы. С этой целью автор рекомендует перед получением телерентгенограммы сфотографировать больного юстированным фотоаппаратом в непринужденной позе, стоя, при естественном положении головы, с метками на лице, нанесенными бариевой взвесью, а затем сделать телерентгенограмму головы. Метки будут отображены на фотографии и телерентгенограмме. Ориентируясь на них, определяют угол естественного наклона головы по отношению к нижнему краю фотоснимка лица, который является горизонтальной линией ссылки, так как повторяет направление плоскости пола (рис. 6.3). ТРГ головы располагают по отношению к горизонтальной плоскости с учетом величины этого угла, повторяя положение головы в покое.
Техника получения и обработки боковыхТРГ головы. Технике телерентгенографии следует уделять особое внимание: соблюдать постоянное расстояние от объекта съемки до фокуса рентгеновской трубки и кассеты, фиксировать голову обследуемого в определенном положении по отношению к направленным рентгеновским лучам и кассете с пленкой и применять с этой целью цефалостат.
Для контрастирования мягких тканей лицо по средней линии смазывают бариево-й взвесью, замешанной на воде до смета-нообразной консистенции. Ширина полосы должна быть 5 мм. Бариевую взвесь наносят мягкой колонковой кистью. С этой же Целью R. Frankel рекомендовал использовать экран из алюминиевых пластин и устанавливать их между лицом и кассетой. Гакие пластины должны иметь разную форму, что облегчает их подбор для различных типов лица. Пластины устанавливают визуально; для ихфиксации к кассете применяют резиновые кольца.
Необходимо минимальное расстояние объект — пленка для Устранения увеличенияизображения снимаемого объекта и соблюдения условий противолучевой защиты (использование свинцовых экранов, юбок и фартуков).
Показателями хорошего качества рентгенограмм являются их контрастность, хорошая видимость анатомических образовании и различимость антропометрических точек, совмещение изображений правой и левой половин черепа в отсутствие асимметрии одноименных костных структур. Применение пленок высокой чувствительности и свежеприготовленных проявителя и закрепителя обеспечивает необходимую контрастность снимка. Важно, чтобы во время работы с пленкой, особенно при ее проявлении, на ней не возникали царапины, не оставались отпечатки пальцев.
Для изучения телерентгенограмм удобно пользоваться нега-тоскопом, имеющим люминесцентные лампы и шторки, с помощью которых можно регулировать величину экрана и тем самым изменять освещенность на отдельных участках пленки. Последнее нужно для распознавания мягких тканей, требующих более сильного освещения, чем твердые.
Для измерения угловых и линейных размеров необходимо применять одни и те же инструменты: прозрачный угольник из пластмассы, прозрачный угломер с черной нитью, закрепленной в области нулевой отметки, измеритель.
Можно выбрать различные способы регистрации точек, линий и соответствующего чертежа: непосредственно на ТРГ головы, на фотоотпечатке с ТРГ, полученном контактным способом, на прозрачной целлофановой или перлоновой пленке.
При исследовании ТРГ головы используются следующие ! основные ориентиры:
Точки. Для удобства изложения и поиска точек они представлены в , алфавитном порядке.
А — субспинальная точка Донса, наиболее постериально распо- ;
ложенная точка на переднем контуре апикального базиса :
верхней челюсти, j
ANS — вершина передней носовой ости
В — супраментальная точка Донса, наиболее постериально рас- | положенная на переднем контуре апикального базисаниж- ! ней челюсти ;
С — кондилен, точка на вершине контура суставных головок. '
FPM _ крыловидно-верхнечелюстная щель. Образует петлю сзади и i выше точки PNS. Ее нижняя точка соответствует точке PNS. .
Gn — гнатион Место соединения контура нижнего края нижней j челюсти и наружного контура симфиза. |
Go — гонион, на наружном крае нижней челюсти при пересече-:
нии его с биссектрисой угла, образованного касательными' к нижнему краю тела и заднему краю ветви.
N — назион, на пересечении медианной плоскости с носолоб-ным швом
Or — орбитальная точка, наиболее низко расположеннаяточка,нижнего края орбиты. Находится на глазничном крае скуловой кости. .
Pg — погонион. Самая передняя точка подбородочного выступа медианномсечении при ориентации головы по франкфуртской горизонтали.
pNS — задняя носовая ость. Эта точка нередко бывает плохо видна на боковой телерентгенограмме головы в связи с наслоением теней зачатков постоянных моляров В этих случаях целесообразно ориентироваться на нижнее окончание крыло верх не челюстной фиссуры и находить точку PNS на пересечении ее контура с контуром неба
ро — порион. Располагается на верхнем контуре наружного слухового прохода, всегда глубже аурикулярнои точки, находится на пересечении этого края с вертикалью, проходящей через середину канала.
Se — точка на середине входа в турецкое седло; S — точка в центре седла
sn — накожная точка, наиболее постериально расположенная на месте перехода нижнего контура носа в верхнюю губу
sp — наиболее высокая точка на нижнем контуре неба.
Линии.
Д—В — линия, соединяющая точки А и В Донса. A—Pg — линия, соединяющая точку А Донса и погонион. FH — франкфуртская горизонталь Проходит через наиболеенизкорасположенную точку левого нижнеглазничного края и наиболее верхнюю точку левого наружного слухового прохода Для характеристики расположения суставных головок нижней челюсти проводят линию Н от точки Or до точки С, находящейся на верхнем контуре суставных головок.
j_ — продольная ось верхнего центрального резца. Проводится _ через середину верхушки корня и канала зуба по Шварцу. i — продольная ось нижнего центрального резца Проводится через середину верхушки корня и канала зуба по Шварцу, аналогично проводят оси других однокорневых зубов. Мо—6^ — продольная ось верхнего первого моляра. Проводитсячерез
середину расстояния между медиальным и дистальным кор-_ нями и межбугровой фиссуры по Шварцу. Ми—6 — продольная ось нижнего первого моляра. Проводится через бифуркацию корней зубов и середину межбугровой фиссуры. _
Аналогично осям 6 и 6 проводят оси других дву- или многокорневых зубов
МР — плоскость основания нижней челюсти между Gn и наиболее высоко расположенной точкой нижнего контура тела нижней челюсти.
mt| — касательная к нижнему контуру нижней челюсти МТ, — касательная к заднему контуру ветвей. '^~А — линия, соединяющая точки N и А.
ОсР — окклюзионная плоскость, проводится так, чтобы к ней прикасалось не менеетрех бугров моляров. Она делит середину резцового перекрытия и перекрытия бугров последних зубов, находящихся в контактах. В периоде временного прикуса эта плоскость проходит через середину резцового перекрытия молочных центральных резцов ибугров вторых временных моляров, в периоде сменного прикуса — через середину постоянных центральных резцов и бугров первых, вторых илитретьих постоянных моляров, т.е. последних зубов, находящихся в окклюзионном контакте.
Рп — носовая плоскость по Дрейфусу. Отвесная линия, перпен- | дикулярная к плоскости передней части основания черепа, | проводится из кожной носовой точки п, а именно точки ;1 пересечения линии Se—N с контуром кожи. :
Ро — орбитальная плоскость Дрейфуса, отвесная линия. Проводится из орбитальной точки, перпендикулярна к плоскости передней части основания черепа и параллельна носовой плоскости.
Пространство между плоскостями Рп—Ро называется челюстным профильным полем Дрейфуса (K.PF).
N—Se — плоскость передней части основания черепа. Проводится через точки N и Se.
SpP — спинальная плоскость. Соединяет точки ANS и PNS. Ее продлевают вперед и назад по отношению к этим точкам для удобства последующего измерения угловых и линейных раз- . меров.
Т — касательная (тангента) к кожным точкам — подносовой • (sn) и погонион (pg).
В ортодонтической литературе принято с 1965 г. кожные точки :. обозначать строчными латинскими буквами, костные точки — \ прописными.
Основные методы изучения боковых ТРГ головы. Изучением боковых ТРГ головы начали заниматься почти одновременно в 1931 г. Hofrath в Европе и Broadbent в Америке. Эти авторы исследовали изменения лица, происходящие в процессе его развития и роста. Известно, что лица бывают широкие, средние, узкие. Кроме того, их форма может быть подобной форме круга, квадрата, усеченного конуса или шестигранника. При изучении профиля лица различают также средние, выпуклые и вогнутые лица. Для ортодонтов имеют значение закономерности строения черепа и лицевого скелета, несмотря на их индивидуальное разнообразие.
Исследованием анатомических вариантов строения лицевого скелета и выяснением расположения в нем челюстей занимались А. А. Эль-Нофели (1964), Ф. Я. Хорошилкина (1967), R. Frankel (1969), Л. М. Демнер и А. П. Колотков (1969), Н. А. Рабухина (1971), L.De Coster (1932), G. Korkhaus (1936), \ C.H.Tweed (1946), A. Bjork (1947), A. Margolis (1947), W. В. Downs (1948), V. Sassouni (1955), Н. P. Bimler (1957, 1971),, G. Maj и соавт. (1957), R. М. Ricketts (1960), А. М. Schwarz (1961)^ и др. у
Эти авторы предложили основные методы и методики ана-| лиза телерентгенограмм. Методы отличаются друг от друга видами| измерений, точками, избранными авторами для линейных и| угловых измерений, определением пропорциональности строения отдельных участков челюстно-лицевой системы, а также| плоскостями ссылок, которые мало изменяются в процессе рс— и развития лицевого скелета. Основные методы анализа телерентгенограмм по видам измерений следующие: 1) определение линейных размеров между определенными точками и их взаимоотношений (по Иванову, де Костеру, Коркхаузу, Моресу, Вилли, Колоткову и др.);
2) измерение углов по Бъорку, Донсу, Граберу, Коски и др.;
3) определение пропорциональности размеров костей лицевого скелета и отдельных их участков по Май и Люци.
Применяются также сочетанные методы анализа, авторы которых рекомендуют учитывать линейные и угловые размеры, определять пропорциональность строения лицевого скелета (V. Sassouni, А. М. Schwarz, R. Frankel, А. А. Эль-Нофели, д. П. Колотков и др.).
В Европе получили наибольшее распространение методы Шварца, Коркхауза, Мюллера, Френкеля, в Америке — метод Донса.
Из разнообразных методов анализа боковых телерентгенограмм головы большинство авторов отдают предпочтение методу Шварца, позволяющему достаточно полно изучить строение органов зубочелюстной системы и лица.
Метод Шварца. Основан на определении угловых и линейных величин, а также их пропорциональности. В связи с тем что гнатическая часть лицевого скелета больше подвергается аномалиям развития, автор выделил ее посредством спи-нальной плоскости (SpP), разделяющей краниальную и гнати-ческую части головы. В качестве ориентира использована плоскость переднего основания черепа (N—Se). При анализе ТРГ А. М. Schwarz подразделяет угловые и линейные измерения на краниометрические, гнатометрические и профилометрические. Такое разделение обусловлено тем, что гнатическая часть черепа больше подвержена аномалиям развития, чем краниальная. Гнатическая часть черепа является областью, на которую воздействуют ортодонты при устранении зубочелюстных аномалий. Граница между краниальной и гнатической частями проходит по небной плоскости.
Краниометрия. Целью исследований является определение расположения челюстей по отношению к плоскости передней части основания черепа, т. е. определение типа лица и выявление отклонений от средних размеров, характерных для нормального прикуса при том же типе (рис. 6.4). Путем краниометрии определяют:
1) расположение челюстей в сагиттальном и вертикальном направлениях по отношению к плоскости передней части основания черепа (смещение гнатической части вперед, назад, вверх или вниз); это дает возможность выявить вариант строения черепа;
2) расположение височно-нижнечелюстных суставов по
Рис. 6.4. Типы лицевого отдела черепа в зависимости от сочетаний размеров лицевого и инклинационного углов по Шварцу.
отношению к плоскости передней части основания черепа;
3) длину основания передней черепной ямки, по которой в процессе гнатометического исследования можно установить индивидуальную норму длины тела челюстей и отклонения в размерах.
Врожденные варианты расположения челюстей определяют по величинам углов: лицевого, инклинационного и угла горизонтали.
1. Лицевой угол (F). Образуется при пересечении линий N — Se и N—A (внутренний нижний угол). Его величина характеризует расположение верхней челюсти по отношению к основанию черепа: переднее, смещенное несколько кпереди по сравнению со «средним лицом» (такое расположение челюстей д. М. Schwarz назвал антепозицией), смещенное несколько кзади по сравнению со «средним лицом» (ретропозиция по Шварцу).
2. Инклинационный угол (I). Образуется при пересечении линий Рп и SpP (внутренний верхний угол). Если угол I больше средней величины, то челюсти наклонены вперед больше,чему «среднего лица» (антеинклинация); если угол меньше средней величины, то челюсти больше наклонены назад (ретроин-клинация).
В зависимости от величины лицевого угла (F==85±5°), инклинационного угла (1=85+5°) и сочетания их величин различают девять типов лица по Шварцу.
Средний профиль лица характеризуется средней величиной лицевого угла (85°), антелицо (антепозиция челюстей) — лицевым углом больше средней величины (90°), ретролицо (ретропозиция челюстей) — лицевым углом меньше средней величины (80°). Каждый из этих трех размеров лицевого угла (средний, больше среднего, меньше среднего) может сочетаться с одним из трех размеров инклинационного угла. Средний инклинационный угол 85 характеризует прямое лицо.Наклонгнатической части вперед (антеинклинация) приводит к увеличению этого угла до 90° и профилю челюстей, скошенному кпереди. Наклон гнатической части назад (ретроинклинация) вызывает уменьшение угла до 80°, при этом профиль челюстей скошен кзади.
При инклинации (передней или задней) изменяется направление окклюзионной и мандибулярной плоскостей, а также направление осей резцов.
3. Угол горизонтали (Н). Образуется при пересечении линий Н и Рп (внутренний верхний угол). Он определяет положение суставных головок нижней челюсти по отношению к основанию черепа, что влияет на форму профиля лица. По данным А. М. Schwarz, имеется взаимозависимость глубины средней черепной ямки и расположения височно-нижнечелюстных суставов.Чем эта ямка более плоская, тем выше находятся суставы, и наоборот.
С изменением расположения орбитальной точки (Or) и суставных головок изменяются наклон плоскости Н и величина угла Н—Рп. Если угол Н меньше средней величины, то сус
тавные головки находятся в положении супрапозиции, ближе'1 к основанию черепа, а если он больше, то суставные головки;
в положении инфрапозиции, ниже от основания черепа, чем| у «среднего лица». Наклон Н плоскости влияет на очертания' профиля лица. При супрапозиции суставных головок и нор-й мальном развитии нижней челюсти подбородок смещен кзади,, при инфрапозиции — кпереди. В связи с этим супрапозиция,,^ суставных головок влияет на форму челюстного профиля как?| ретроинклинация, а инфрапозиция — как антеинклинацих челюстей. Расположение подбородка может выравниваться з счет роста ветвей нижней челюсти в длину, удлинения базис нижней челюсти и увеличения ее углов.
Гнатометрия. На основании гнатометрии можно:
1) определить аномалию, развившуюся в результате несоответствия размеров челюстей (длины тела челюстей, вы-| соты ветвей нижней челюсти), аномалий положения зубов и формы альвеолярного отростка;
2) выяснить влияние размеров и положения челюстей, а так* аномалий положения зубов на форму профиля лица;
3) определить степень наклона окклюзионной плоскости плоскости основания черепа, что важно для прогноз лечения с эстетической точки зрения.
Для анализа состояния гнатической части лицевого скелет используют следующие линии и обозначения: МР, mt(, MT^I ОсР, А—В, A—Pg, продольные оси верхних и нижних зу (рис. 6.5).
Рассмотрим показатели измерений и их значения.
1. Угол РпОсР (внутренний верхний угол). При ориентаь на положение 1-х и 6-х зубов (сменный прикус) средняя дичина этого угла больше,чем при ориентации на положение 1-х и 7-х (постоянный прикус). Избирают дистальные бугры последних жевательных зубов, расположенных в прикусе при центральной окклюзии. Если угол меньше среднего, то окклюзионная плоскость больше наклонена вверх по отношению к основанию черепа, чем у «среднего лица», и это влияет на эстетический прогноз лечения сагиттальных аномалий прикуса. В частности, при лечении дистального прикуса, когда угол окклюзионной плоскости меньше 75°, смещение нижней челюсти вперед малоэффективно. Это объясняется тем, что в подобных случаях по отношению к линии Рп подбородок смещается кпереди недостаточно. Если угол больше среднего, то после лечения дистального или мезиального прикуса можно ожидать улучшения профиля лица.
2. Угол SpPOcP. При ориентации на положение 1 — б-е зубы меньше, чем при ориентации на 1—7-е зубы. Этот угол отражает вертикальное расположение передних и боковых зубов. УголОсРМР. При ориентации на 1—6-е зубы больше, чем при ориентации на 1—7-е зубы.
3. УголPnMP — внутренний верхний угол. В среднем равен 65°. Величина угла изменяется в результате анте- и ретро инк-линации челюстей, инфра- и супрапозиции суставных головок нижней челюсти, а также при аномалиях положения или развития нижней челюсти. Посредством сопоставления данных кран и о- и гнатометрии можно определить причину изменения величины этого угла.
4. Базальный угол(В). Угол наклона основания челюстей друг к другу (SpPMP) характеризует вертикальное положение челюстей. Его размер обусловлен высотой боковых зубов и величиной нижнечелюстных углов. Если этот угол больше средней величины, то боковые участки челюстей укорочены, а передние обычно удлинены, подбородок смещен назад, если же он меньше средней величины, то наблюдаются противоположные соотношения. По данным А. М. Schwarz, увеличению угла В на 10° соответствует увеличение угла MM (APgSpP) на 7°; противоположные изменения наблюдаются в том случае, если угол В меньше средней величины.
5. Нижнечелюстной угол(G). Измеряют между линиямиМТ,и МТ„ т. е. касательными к нижнему краю нижней челюсти и задней поверхности ее ветвей.
6. Отношение длины тела нижней челюсти к длине ее ветвей. ^ данным G. Korkhaus (1939) и А. М. Schwarz (1961), в норме ^отношение этих размеров 7:5 (табл. 6.1). Длину тела нижней челюсти измеряют от точки пересечения перпендикуляра, опу-^нного из точки Pg на плоскость МТ,, до точкиGo. Высоту^твей измеряют от точки пересеченияМТ, и МТ,до точкиПресеченияМТ, и плоскости Н.
Таблица 6.1. Соотношение длины (в миллиметрах) переднего участка основания черепа (N—Se), базиса верхней и нижней челюстей и высоты ветвей при нормально сформированном постоянном прикусе
| Расстояние N-Se | Длина базиса верхней челюсти | Длина базиса нижней челюсти (МТ,) | Высота ветвей (МТ,) | Расстояние N-Se | Длина базиса верхней челюсти | Длина базиса нижней челюсти (МТ,) | Высота ветвей (МТ,) |
При определении степени развития ветвей нижней челюсти необходимо учитывать также их ширину. Искомая ширина ветвей по Шварцу составляет '/- искомой длины тела нижней челюсти.
Длина нижней челюсти при ее нормальном развитии, по данным этого автора, равна длине основания передней черепной ямки (расстояние Se—N+3 мм). Если искомая длина совпадает с истинной, то челюсть развита нормально. В тех случаях, когда истинная длина значительно меньше или больше искомой, челюсть недоразвита или чрезмернб развита.
7. Отношение длины верхней челюсти к длине переднего основания черепа (N—Se). По Шварцу, оно составляет 7:10. Длина верхней челюсти измеряется от точки пересечения перпендикуляра, опущенного из точки А на SpP, до точки PNS.
8. Соотношение высоты зубов._По А. М. Schwarz, оно составляет 1: Т= 2 : 3; 1: 6= 5 :4; 1: 7 = 3 : 2 (до 4 : 3); 1: 7 = 5 : 4.
Искомую высоту челюстей вычисляют по формулам:
о1:ш=огП|:1.11Т1|=2:3; oi:omi=iii:um,=ui:um,=5:4; oi:om,=4:3 до 3:2.
Вертикальный размер челюстей — зубоальвеолярную высоту — определяют: в области передних зубов — по перпендикуляру от режущих краев центральных резцов до плоскости основания соответствующей челюсти, в области боковых зубов — по перпендикуляру от середины жевательной поверхности первых и вторых моляров до плоскости основания соответствующей челюсти. Аномалия развития челюстей в высоту отражается на длине нижней части лица, а также форме супраментальной борозды.
9. Отношение верхушек корней первых постоянных моляров к плоскости SpP: 6 ниже SpP, на ней или выше плоскости;
7 — ниже SpP, на ней или выше плоскости.
10. Угол наклона ocen зубов по отношению к плоскости основания челюстей: ISpP, 3SpP, 4SpP и др. (нижний внешний угол); IMP, 3MP и др. (верхний внешний угол).
Инклинация челюстей не влияет на величину углов наклона зубов к плоскости основания челюстей, однако вызывает изменение положения зубов в пространстве, которое можно определить при внешнем осмотре лица и на телерентгенограммах головы. При антеинклинации верхние зубы кажутся отклоненными вперед, базис челюсти — отстоящим кзади по сравнению с лунками зубов. Лунки кажутся укороченными, а нижние резцы — расположенными отвесно. При ретроинклинации наблюдается обратное явление.
Расположение передних зубов зависит от низкого или высокого положения височно-нижнечелюстных суставов. Передний контур апикального базиса нижней челюсти (точка В Донса) при высоком расположении суставов смещается кзади, имитируя альвеолярную протрузию. При низком положении сустава апикальный базис выступает вперед и кажется удлиненным.
11. Взаимоположение верхних и нижних резцов. По Шварцу, оно определяется величиной межрезцового угла (ii), который образуется при пересечении длинных осей этих зубов.
На взаиморасположение резцов влияет величина базального угла. При изменении его величины наклон резцов к плоскостям основания челюстей может быть средним. Если угол В равен 40°, то нижние резцы кажутся наклоненными вперед, угол ii уменьшается до 120° и внешне создается впечатление протрузии.
Сагиттальные аномалии зубочелюстной системы иногда сочетаются с открытым прикусом и большой величиной базального угла, что может быть обусловлено генетическими особенностями развития. В таких случаях прогноз консервативного лечения плохой. Следовательно, при лечении аномалий прикуса величина угла В имеет прогностическое значение.
12. Отстояние режущего края 1 от линии АВ. Это изменение позволяет определить протрузию или ретрузию резцов.
13 Соотношение апикальных базисов зубных рядов. Определяется углом ABSpP.
При пересечении линий A—Pg и SpP образуется угол ММ. ' Измеряя этот угол, можно определить расположение подбород». 1 ка по отношению к апикальному базису верхней челюстц * (точка А). Его величина обусловлена положением челюстей, величиной угла В, высотой ветвей, вертикальным положением височно-нижнечелюстных суставов и формой подбородка. Подбородок может быть умеренно или сильно развит, что иногда наблюдается и при нормальном прикусе. Определение положения нижней челюсти по отношению к верхней с помощью угла ММ имеет важное практическое значение (независимо от величины угла В). По данным А. М Schwarz (1961), дистальное соотношение зубных рядов возможно и при правильном расположении тела нижней челюсти, если альвеолярный отросток смещен назад
Линия A—Pg характеризует положение тела нижней челюсти, а расположение альвеолярного отростка определяют по величине угла ABSpP. Равенство углов APgSpP и ABSpP свидетельствует об одинаковом положении тела и альвеолярного отростка по отношению к плоскости основания верхней челюсти При альвеолярном дистальном прикусе линия А—В на ТРГ находится позади линии A—Pg Иногда при дистальном прикусе тело и альвеолярный отросток нижней челюсти нерав- Я номерно смещены и тогда угол APgSpP больше средней величины, а угол ABSpP еще больше. Разницу между величиной углов APgSpP и ABSpP учитывают при дифференциальной диагностике аномалий развития альвеолярного отростка и аномалии положения нижней челюсти.
Профилометрия дает возможность исследовать форму профиля лица, определить и уточнить: 1) влияние краниометрических соотношений на форму профиля; 2) истинный профиль лица, т. е такой, какой должен быть у данного обследуемого при нормальном прикусе; 3) особенности челюстного профиля, нарушающие гармонию лица (положение подбородка, губ, подносовой точки и др )
А М Schwaiz рекомендует оценивать форму челюстного профиля по:
1) положению губ по отношению к линиям Рп, Ро и к ротовой | касательной Т;
2) пропорциональности частей лица; ;
3) профильному углу Т. J Автор оценивает три части лица' ^
1) лобную — от точки ti у края волосистой части головь!' до точки п на коже в области переносицы; '!
2) носовую — от точки п до sn — подносовой; I
3) челюстную — от точки sn до gn, точка на коже нижней поверхности подбородка.
Пропорциональность лица определяется соотношением длины его ротовой и носовой частей, а также шириной биометрического профильного поля (средний размер 15 мм). Челюстная часть может быть несколько меньше или больше лобной или носовой Она также делится на три части, из которых одна находится в области верхней челюсти- от sn до межгубной щели, две другие — в области нижней челюсти. О наличии отклонении в расположении носа можно судить по положению его крыльев. Обычно они находятся в биометрическом профильном поле между двумя вертикальными линиями.
Положение губ определяют по их отношению к линии Т. В тех случаях, когда эта линия делит красную кайму верхней губы пополам и соприкасается с наружной поверхностью красной каймы нижней губы, положение губ называют средним. Если губы (одна или обе) находятся впереди линии Т, то такое положение называется позитивным, если позади — негативным
Линии Т и Рп, пересекаясь, образуют профильный угол Т, который в среднем равен 10°. Такой профиль, по мнению А. М Schwarz, идеален в эстетическом отношении и назван прямым; если же профильный угол больше 10°, то профиль называется скошенным кзади, если меньше — скошенным кпереди При небольшой вариабельности величины угла Т гармония черт лица нарушается незначительно, но изменяется его выражение. Увеличение этого угла придает лицу выражение нежности, уменьшение — энергичности. Величина угла Т характеризует положение подбородка по отношению к подносовой точке и обусловливает форму челюстного профиля, а следовательно, имеет значение при планировании лечения сагиттальных аномалий прикуса
Форма профиля зависит от толщины мягких тканей. В области n—N она равна в среднем б мм у ребенка и у взрослого, в области sn — А у детей —12—14 мм, у взрослых — 15—17 мм, т. е. отмечается значительное колебание толщины. Отклонение мягких тканей на 2 мм в ту или иную сторону отражается на положении точки sn; это следует учитывать при постановке диагноза Толщина мягких тканей в области верхней и нижней О^б 12 мм, в области наиболее выступающей части подбородка Ю мм, в области Gn 6 мм.
При расположении sn впереди Рп расстояние обозначают со энаком плюс, при расположении позади — со знаком минус Имеет также значение расстояние от Рп до pg и от кожной точки Pg до костной основы подбородка (Pg). Г с^„Ф0?1^ челюстного профиля влияет расположение губ. Убной угол образуется между губной касательной, соединяли наиболее выступающие точки губ, и носовой линией (Рп).
Если этот угол равен нулю, то губы находятся на одном уровне;
если он образуется слева от носовой линии, то считается отрицательным, если справа — положительным.
На форму профиля лица влияет форма лба (отвесная, выпуклая или плоская). Форма лба имеет также значение при оценке длины переднего основания черепа. Как известно, расстояние N—Se увеличивается до 9 лет. В среднем, по данным А. М. Schwarz, оно равно 70 мм, у мальчиков 13 лет — 73 мм, у девочек того же возраста — 67 мм.
Необходимо также учитывать величину носа,форму его спинки, положение глаз, форму бровей, выпуклостьщек.
Изучение полости носа и глотки, расположения языка, величины миндалин, выявление аденоидов имеет значение для ортодонтической диагностики и выбора плана лечения.
На основании данных телерентгенологического исследования А М Schwarz пришел к выводу, что можно определить, каким должен быть профиль лица, который свойствен данному индивидууму в соответствии со строением его черепа Если форма челюсти аномальная, то путем гнатометрии уточняют, где находится аномально развитый участок. Автор указывает, что определение «каким должен быть профиль» не следует понимать в смысле цели лечения — оно должно быть ориентировочным.
Искомый профиль лица, т. е. тот, который мог быть, если бы не было аномалии прикуса, определяют по величине углов I, H, F. Если у обследуемого углы I и Н больше или меньше средней величины, то разницу между средней величиной этих углов и имеющейся г/рибавляют к средней величине профильного угла Т. Например, у обследуемого угол I = 97°, Н = 85°, F = 94°. Тогда искомый профильный угол Т=10°+12°— 5° = 17°, а поскольку угол F увеличен на 9°, искомый профиль лица косой кзади и смещенный вперед.
После оценки данных клинического и телерентгенографического обследования устанавливают диагноз, определяют план лечения и его эстетический прогноз.
Для практического применения метода анализа ТРГ А М Schwarz предложил диагностическую карту. В нее заносят данные кранио-, гнато- и профилометрии, а также сведения об индивидуальных особенностях (форма дна носовой полости и купола неба, признаки перенесенного рахита и др). Имеют также значение изучение носоглотки, выявление аденоидов, величины миндалин, уточнение величины и расположения языка и др.
Ф. Я. Хорошилкина и Ю.М.Малыгин (1971) разработали методику комплексного исследования боковых ТРГ головы на основании метода Шварца, а также рекомендаций Н. Р BimleiТаблица 62 Средние размеры лицевого отдела черепа у пациентов со сменным и постоянным ортогнатическим прикусом
| Параметр | Прикус | |||
| сменный | постоянный | |||
| Mini | <т | M±m | о | |
| Углы SeNA | 85,1±0,67 | 3,35 | 86,3±0,53 | 2,9 |
| » SeNB | 80,8±0,48 | 2,4 | 83,1±0,5 | 2,74 |
| AN В | 3,35±0,3 | 1,5 | 3,35±0,22 | 1,20 |
| » SpPPn | 84,8+0,63 | 3,15 | 85,0±0,47 | 2,57 |
| » OcPPn | 72,4±0,67 | 3,35 | 76,3±0,56 | 3,07 |
| » MPPn | 55,9±1,1б | 5,8 | 59,4±0,74 | 4,06 |
| » NAPg | 173,0±1,0 | 5,0 | 174,6±0,7 | 3,8 |
| » SeNPg | 81,4±1,32 | 6,6 | 83,7±0,56 | 3,07 |
| » SeNGn | 68,7±0,8 | 4,0 | бб,4±0,5 | 2,74 |
| » SeNMP | 35,4±1,0 | 5,0 | 30,6±0,74 | 4,06 |
| N-Me | 107,7±1,2 | 6,0 | 109,27±1,0 | 5,48 |
| N-ANS | 49,0+0,54 | 2.7 | 50,36±0,54 | 2,96 |
| ANS-Mc | 58,8±0,94 | 4,5 | 58,94±0,76 | 4,16 |
| FPI | 8,5б±0,92 | 4,2 | 7,86±0,77 | 4,2 |
| Se-Go | 70,б7±0,8 | 4,0 | 74,45±0,9 | 4,93 |
| Se-PNS | 44,2±0,53 | 2,65 | 45,26±0,44 | 2,41 |
| PNS-MP | 36,0±0,57 | 2,85 | 37,9±0,69 | 3,8 |
| RH | 51,0±0,86 | 4,3 | 55,4±0,73 | 4,0 |
| S e — Co ве рти кал ьн ое | 24,3±0,44 | 2,2 | 25,0±0,38 | 2,08 |
| L «Y-оси» | 114,0±1,24 | 6.2 | 11б,5±1,0 | 5,48 |
| Se-Go- 100% | 65,8±0,67 | 3,35 | 68,13+1,0 | 5,48 |
| N-Me | ||||
| N-Sc | 66,1-0,47 | 2,35 | 67,0-0,58 | 3,18 |
| Se—Co горизонтальное | 13,74-0,4 | 2,0 | 14,68-0,53 | 2,9 |
| L верхней челюсти | 45,3-0,57 | 2,85 | 47,5-0,39 | 2,14 |
| L верхнего зубного | ||||
| ряда | 43,8-0,48 | 2,40 | 40,6-0,31 | 1,7 |
| L верхнего зубного | ||||
| ряда- 100% | ||||
| 96,6+0,9 | 4,50 | 85,53+1,2 | 6,57 | |
| L верхней челюсти | ||||
| L нижней челюсти | 70,0±0,96 | 4,8 | 7],2±0,8 | 4,38 |
| L нижнего зубного | ||||
| ряда | 39,8±0,43 | 2,15 | 35,7±0,29 | 1,59 |
| L нижнего зубного | ||||
| ряда- 100% | ||||
| L нижней челюсти | 56,9±0,7 | 3,5 | 50,14±1,0 | 5,48 |
| Углы FHMP | 30,0±1,2 | 6,0 | 27,t7±0,83 | 4,55 |
| «• OcPSpP | 11,26±0,8 | 4,0 | 9,4±0,49 | 2,68 |
| » ОсРМР | 17,7410,74 | 3,7 | 17,4±0,57 | 3,12 |
| » в | 28,87±1,2 | 6.0 | 25,84±0,8 | 4,38 |
| » Go | 132,0±0,9 | 4,5 | 131,5±1,0 | 5,48 |
| » MM | 95,82±0,8 | 4,0 | 93,85±0,81 | 4,44 |
| ABSpP | 95,82±0,8 | 4,0 | 93,85±0,81 | 4,44 |
Продолжение i
| Параметр | Прикус | |||
| сменный | постоянный | |||
| M+m | <5 | Mini | СТ | |
| Углы U | 130,5±1,98 | 9,9 | 127,0±0,46 | 2,52 |
| lAPg | 26,3±1,3 | 6,5 | 25,6510,73 | 4,0 |
| » lAPg | 22,52±1,0 | 5,0 | 24,97±0,87 | 4,76 |
| » ISpP | 72,1±1,1 | 5,5 | 67,0±0,69 | 3,78 |
| TMP | 89,9±1,2 | 6,0 | 85,5±0,8 | 4,38 |
| 1—APg горизонтальное | 4,08±0,44 | 2,2 | 4,77±0,24 | 1,3 |
| T-APg » | 2,0±0,34 | 1,7 | 1,8±0,25 | 1,37 |
| 1-SpP » | 26,2±0,46 | 2,3 | 26,2±0,36 | 1,97 |
| 6-SpP » | 17,3±0,62 | 3,1 | 19,6±0,32 | 1,75 |
| T-MP » | 37,0±0,65 | 3,25 | 37,2±0,38 | 2,08 |
| V-MP » | 26,1±0,43 | 2,15 | 27,0±0,37 | 2,03 |
| Сагиттальная щель | 2,1±0,25 | 1,25 | 3,3±0,15 | 0,82 |
| Глубина резцового | ||||
| перекрытия | 1,1±0,24 | 1,2 | 2,4±0,18 | 0,98 |
| Углы NSAx | 122,87±0,94 | 122,09±0,б5 | — i | |
| » NSBa | 130,52±1,10 | 129,25±0,71 | ||
| » NSAr | 122,87±1,2 | 123,!2±0,87 | — • | |
| » SArGo | 141,07±1,18 | 139,39±1,13 | — •j | |
| » ArGoGn | 129,55±0,95 | 130,22±1,08 | ||
| » sum | 393,48±1,11 | 390,72±0,93 | -- \ | |
| » NSMP | 25,06±1,17 | 34,18±0,92 | — .: | |
| » NSSpP | 4,92±0,61 | 4,97±0,60 | — ^ | |
| » SpPMP | 28,92±1,36 | 25,8810,75 | — ^ | |
| » NAB | 171,46±1,01 | — | — J | |
| » SNA | 85,50±0,72 | 85,87±0,64 | — •'I | |
| » SNB | 81,6710,54 | 82,5510,60 | — ^ | |
| » SNPg | 82,02±0,59 | 83,2610,66 | — ;: | |
| » ISpP | 70,6711,33 | 67,9410,83 | — | |
| » TMP | 88,71± 1,44 | 85,48±i,03 | - ! | |
| » ii | 132,65±2,52 | 126,92+1,22 | ||
| N-Gn | 107,74±1,3 | 109,92±0,92 | — | |
| S-Go | 68,4410,78 | 71,4710,89 | — \ | |
| Gn—Go | 69,35±0,84 | 70,2710,99 | — | |
| Ar-Go | 41,70±0,71 | 43,59±0,72 | — /< | |
| A-B' | 58,27±0,99 | 58,13±0,80 | — | |
| M'-J' | 37,42±0,51 | 38,58±0,76 | — | |
| A'-M' | 47,35±0,44 | 47,54±0,48 | — ', | |
| B-J' | 47,9110,46 | 48,0810,53 | — • ; i |
(1958), R. Frankel (1969) и др. (табл. 6.2). Строение лицевого скелета изучили на основании анализа 67 параметров. При изучении боковых ТРГ головы измеряли как угловые, так и линейные размеры, которые разделяли на кранио-, гнато- № профилометрические (рис. 6.6). Сравнение данных, полученнь
Рис. 6.6. Угловые и линейные размеры по Хорош ил киной и Малыгину, изученные на боковых теле рентген о граммах головы.
при ортогнатическом сменном и постоянном прикусе, позволило выявить возрастные изменения в строении лицевого отдела черепа, а сравнение при аномалиях прикуса и ортогнатическом прикусе — особенности, характерные для разновидностей патологии (рис. 6.7).
Телерентгенологическая характеристика основных форм аномалий прикуса, ф. Я. Хорошилкина (1967) на основании изучения боковых телерентгенограмм головы уточнила разновидности зубоальвеолярных и гнатических форм аномалий прикуса. Сагиттальные, вертикальные и трансверсальные аномалии прикуса могут быть следствием нарушения размера и расположения зубов, формы и размеров зубных дуг, величины их апикальных базисов, размеров и соотношения базисов челюстей, положения челюстей в черепе, смещения нижней челюсти.
Для дифференциальной диагностики разновидностей аномалий прикуса, индивидуального построения плана лечения и "лределения его прогноза клинического обследования нередко недостаточно. Решение поставленных задач становится возмож-НЬ1М благодаря телерентгенологическому методу исследования.
Рис. 6.7. Телерентгенометр.
На основании изучения боковых телерентгенограмм головы по характерным показателям различают три основные формы аномалии прикуса: зубоальвеолярную, гнатическую и сочетан-ную. Это позволяет уточнить локализацию отклонении и наметить комплекс лечебных мероприятий.
Дистальный прикус. Зубоальвеолярная форма. Эта форма прикуса развивается в результате аномального положения отдельных зубов, их групп или изменения формы альвеолярного отростка. Общим признаком является несоответствие длины зубной дуги и ее апикального базиса на одной или обеих челюстях. Наиболее типичны две следующие разновидности зу-боальвеолярной формы дистального прикуса.
1. Смещение верхних боковых зубов вперед с наклоном осей первых верхних премоляров вперед. Такие нарушения наблюдаются обычно в результате ранней потери молочных моляров или передних зубов на верхней челюсти и последующего ме-зиального наклона боковых зубов.
2. Ретрузия альвеолярного отростка нижней челюсти в переднем участке. Такая аномалия диагностируется на основании
Рис. 6.8. Боковая телерентгенограмма головы больной Л., 13 лет 7 мес, до лечения.
оценки формы поперечного сечения подбородка, измерения расстояния между точками Р@и В, спроецированными на мандибулярную плоскость, учета угла наклона осей нижних центральных резцов к плоскости основания нижней челюсти и величины угловABSpP, MM. Разница в величине углов отражает различие в сагиттальном расположении точек А, В и Pg, т. е. позволяет установить соотношение апикальных базисов зубных рядов и тел челюстей. При недоразвитии апикального базиса нижнего зубного ряда супраментальная борозда бывает резко выражена.
Выступание костной ткани подбородка влияет на величину угла ММ. УголABSpP характеризует расположение альвеолярного отростка нижней челюсти по отношению к альвеолярному отростку верхней челюсти, угол MM — положение тела нижней челюсти. Изучение величины этих углов и их разницы важно ^я определения гнати ческой или зубоальвеолярной формы аномалий прикуса.
Для зубоальвеолярной формы дистального прикуса характерно несоответствие степени выпуклости профиля лица, ве-^чины угла AN В и наклонаосей боковых зубов(верхних вперед, ""жних назад).
На телерентгенограммеголовы определяют аномалииположения группзубов. Угол наклона верхних резцов поотношению
Рис. 6.9. Коррелометр — измеритель углов с полукругами для изучения боковых телерентгенограмм головы по Бимлеру (а) и соотношение осей первых премоляров со стресс-осью — Ce—Sm (б).
к плоскости основания верхней челюсти в период постоянного прикуса меньше 61° при протрузии резцов или больше 71° при их ретрузии.
Целесообразно различать четыре степени протрузии верхних передних резцов при дистальном прикусе: I степень — от 56 до 61°, II — от 51 до 56°, III— от 46 до 51°, IV — от 41 до 46°. Наклон верхних боковых зубов вперед диагностируется по величине угла наклона осей верхних первых премоляров. В норме он равен 90°; угол величиной 85° и меньше указывает на;
протрузию боковых зубов. Большое диагностическое значение имеет угол наклона продольных осей моляров при определении показаний к их дистальному перемещению. Расположение осей этих зубов взаимосвязано с выраженностью сагиттальной ком- , пенсационной кривой Шпее. Радиус кривой также следует;
учитывать при решении вопроса о показаниях к удалению^ отдельных зубов по ортодонтическим показаниям (рис. 6.8). |
При гнатической форме аномалии прикуса тело верхней челюсти удлинено, челюсть смещена вперед. Увеличение верхней челюсти и ее переднее положение принято характеризовать термином «верхнечелюстная прогнатия». При передней положении верхней челюсти нарушения прикуса и эстетики;
лица резко выражены. Форма лица в профиль при удлинении" верхней челюсти и переднем ее расположении выпуклая или чрезмерно выпуклая. Она нарушена тем сильнее, чем больш! углы ANB, ММ, В и меньше величина инклинационного угля и угла НРп (рис. 6.9).
Нижняя челюсть развита нормально, но тело ее укорочено и расположено дистальнее вследствиеуменьшения величины нижнечелюстных углов или изогнутости шеек суставных отростков кзади, ветви нижней челюсти укорочены.
Сочетанная — зубоальвеолярная и гнатическая форма дистального прикуса встречается нередко. При этой форме зубочелюстной аномалии наблюдаются неправильное расположение передних и боковых зубов и неправильное развитие или положение челюстей:
1) чрезмерное развитие тела верхней челюсти, ее переднее расположение;
2) недоразвитие нижней челюсти, ее дистальное расположение, малая величина углов нижней челюсти и другие нарушения.
При гнатическойформе дистального прикуса, обусловленной нарушениями со стороны нижней челюсти, угол ANB тем больше, чем резче выражено укорочение тела нижней челюсти и переднее расположение верхней челюсти. УголSNB уменьшен, углы ММ и Тувеличены. Эстетика лица нарушена тем сильнее, чем больше угол между плоскостями основания челюстей (угол В) и выше расположены суставы. У 32% больных при дистальном прикусе нижняя челюсть развита нормально, но передний участок ее расположен постериально вследствие уменьшения нижнечелюстных углов или изогнутости шеек суставных отростков. Ветви нижней челюстиобычно изогнуты кзади в области шеек суставных головок. В таких случаях направление заднего контура ветвей определяют по направлению их нижних участков.Присочетании большого лицевого угла с задним положением нижней челюсти и низким положением суставов базальный угол обычно уменьшен, направление основания нижней челюсти приближается к горизонтальному, уголМРРп увеличен.
При укорочении ветвей нижней челюсти лицо в профиль выпуклое, иногда чрезмерно, углыANB, MM иВ увеличены. Нередкоуглы нижней челюсти тоже увеличены. Зубоальвеолярная высота в области резцов больше нормы, в области моляров — меньше.
Перечисленные разновидности зубоальвеолярной и гнатическойформ дистального прикуса нередко сочетаются между собой и с аномалиями прикуса в трансверсальном и вертикальном направлениях.
Глубокий прикус.Изучение боковых телерентгено-фамм лица позволяет различать две формыглубокого прику-са ~- зубоальвеолярную и гнатическую.При зубоальвео-л я Р н о и форме дистальногоглубокого прикуса наблюдаются:
1) переднеерасположение верхнего зубного ряда с протру-зиейальвеолярного отростка;
2) заднее расположение нижнего зубного ряда с ретрузией альвеолярного отростка;
3) заднее расположение верхних и нижних передних зубов. Гнатическая форма нередко наблюдается при дисталь-ном соотношении зубных рядов и обычно сочетается с уменьшенной величиной нижнечелюстных углов и передним расположением верхней челюсти. Признаки этой формы:
1) базальный угол уменьшен;
2) нижний контур тела нижней челюсти расположен почти горизонтально;
3) подбородок значительно выступает, что связано с уменьшением базального угла и углов нижней челюсти;
4) высота челюстей в области резцов увеличена, а в области моляров уменьшена;
5) верхние резцы расположены отвесно, их коронки находятся ниже окклюзионной плоскости и препятствуют выдвижению нижней челюсти;
6) впадины височно-нижнечелюстных суставов обычно глубокие с крутым скатом суставного бугорка.
Гнатическая форма дистального прикуса с глубоким резцовым перекрытием нередко сочетается с зубоальвеолярной формой.
Открытый прикус. Травматический открытый прикус зубоальвеолярной формы может развиться вследствие привычки сосать пальцы, язык, различные предметы. Промежуток между зубами обычно соответствует форме «предмета», который сосал ребенок. Верхние резцы нередко отклоняются вестибулярно, угол наклона их осей по отношению к плоскости основания верхней челюсти уменьшается Замедляется рост переднего участка верхней челюсти. Расстояние 1—SpP меньше расстояния 6—SpP, т. е. альвеолярный отросток в области моляров выше, чем в области резцов. Остальные данные измерений, в том числе величина базального угла, в пределах средних величин. Прогноз при лечении такой аномалии прикуса благоприятный.
Открытый прикус вследствие рахита чаще бывает гнатичес-кой формы. Зубоальвеолярная форма открытого прикуса нередко сочетается с дистальным прикусом, сужением верхнего зубного ряда и протрузией верхних передних зубов. Если для дистального прикуса характерны уменьшение базального угла и зубоальвеолярное удлинение в области нижних передних зубов, то для открытого прикуса при рахите типичны увеличение базального угла и зубоальвеолярное укорочение в области как верхних, так и нижних передних зубов.
Другими отличительными особенностями последствий рахита являются изогнутость корней резцов и их укорочение, в результате чего нарушается соотношение высоты1:6 и \:Ъ. Верхниепремоляры также нередкоимеют искривленные корнии прирезко выраженных нарушенияхне контактируют снижнимизубами. В подобныхслучаях корни верхних моляров
(? и 7) выстоятнад плоскостью основанияверхней челюсти. Их тенинакладываются на дно верхнечелюстной полости,однакодлинакорней обычно в пределах средней величины.
Угол наклона продольных осейверхних центральных резцовнормальный. Кажущаяся протрузиязубов обусловлена увеличением базального угла, а следовательно, наклонным кзади расположением нижней челюсти.
Четкое разграничение открытого прикусапри рахите и травматического, развившегося в результате вредной привычки, важно еще и потому, что обе формы иногда сочетаются и сопутствуют гнатической форме открытого прикуса.
Отличительные особенности гнатической формы открытого прикуса следующие. Форма тела нижней челюсти изменена' отмечается значительное углубление на ее нижнем крае впереди места прикрепления собственно жевательныхмышц.Зубоальвеолярная высота в переднем участкеменьше нормы, в боковых — обычно больше нормы.Нижняя часть лица удлинена, угол В и углы нижней челюсти увеличены, направление задних контуров ветвей иногда бывает нормальным. Касательная линия к краю нижней челюсти значительно наклонена кзади и кверху, т е. край нижней челюсти имеет почти отвесное направление
Вершины углов нижней челюсти располагаются высоко. Укорочение ветвей этой челюсти отмечается сравнительно редко. Соотношение длины тела нижней челюсти и длиныветвейостается в пределах нормы Височно-нижнечелюстные суставы расположены высоко.
Высота челюстей в области 6-х зубов больше средних величин, в области вторых и третьих моляров — меньше. Высота челюстей в области передних зубов больше средних величин, если нет привычки сосания. Это объясняется зубоальвеолярным удлинением при большом базальном угле.
Соотношение передней высоты'челюстей с высотойносовойчасти приоткрытом прикусе нарушено вследствие увеличения высоты челюстейОно составляет 3:2, в то время как среднее соотношение в норме 5'4 Передняя высота челюстей больше задней, иногда в 2 раза и больше.Язык располагаетсяобычномежду передними зубами, что препятствует их сближению Губы не смыкаются Передние зубы нередко отклонены вестибуляр-н", межрезцовый угол уменьшен. При вредной привычке сосания наблюдаются сужение верхнего зубного ряда и значительная протрузия переднихзубов.
Мезиальный прикус. Клиническая картина мезиаль-ного прикуса, как и дистального, характеризуется определенными соотношениями клыков и моляров: зубы нижней челюсти располагаются мезиальнее зубов верхней челюсти. Нарушение межокклюзионных соотношений зубных рядов может быть причиной выдвижения и смещения в сторону нижней челюсти при ее перемещении из положения физиологического покоя в привычную окклюзию. Смещения нижней челюсти могут быть определены при изучении боковых ТРГ головы, выполненных в положениях покоя нижней челюсти и окклюзии. Различают две основные формы мезиального прикуса — зубоальвеолярную и гнатическую. Каждая из этих форм может сочетаться со смещением нижней челюсти.
Признаки зубоальвеолярной формы: ретрузия верхних передних зубов, протрузия нижних передних зубов, ме-зиальное смещение нижних боковых зубов, мезиальное смещение нижней челюсти. Характерно несоответствие длины зубных дуг и их апикальных базисов. Эта форма аномалии прикуса развивается в результате аномалий положения групп зубов, смещения альвеолярного отростка и принужденного смещения нижней челюсти вперед в привычную окклюзию. Размеры базисов челюстей при этой аномалии прикуса обычно в пределах нормы. Смещение нижней челюсти вперед вызывает изменение углов ANB, SeNB, ABSpP, SeNSi, Т, ii, В, MM и NSeCo. Изучение углов ANB, MM, В, SeNB, ABSpP, SeNSi позволяет установить выдвижение нижней челюсти при ее перемещении из положения покоя в положение окклюзии. Для этой формы мезиального прикуса типичны ретрузия верхних резцов и нередко протрузия нижних резцов по отношению к плоскостям^основания челюстей. Неправильный наклон осей резцов в значительной степени обусловлен степенью выраженности функциональных нарушений и вредных привычек.
При гнатической форме базис верхней челюсти укорочен или расположен дистально. Недоразвитие базиса верхней челюсти определяется по отношению к длине переднего основания черепа и нормальной длине тела нижней челюсти. Такое нарушение наблюдается после ранней потери временных моляров на верхней челюсти и в случае врожденного отсутствия зачатков некоторых постоянных зубов (чаще боковых резцов и вторых премоляров), а также ранней потери постоянных зубов и врожденной односторонней расщелине губы, альвеолярного отростка и неба. Угол ANB бывает уменьшен, альвеолярный отросток верхней челюсти в переднем участке недоразвит. Несоответствие длины верхней челюсти по отношению к длине нижней челюсти и переднего основания черепа с возрастом обычно усиливается. При заднем расположении базиса верхней челюсти по отношению к основанию черепа лицевой угол и угол ANB, как правило, меньше нормы. Нередко наблюдаются задняя инклинация челюстей и высокое расположение височ-но-нижнечелюстных суставов, что несколько улучшает форму профиля лица. Передняя инклинация челюстей усугубляет вогнутость средней части лица. Сочетание заднего расположения верхней челюсти с недоразвитием ее тела и чрезмерным удлинением тела нижней челюсти значительно нарушает эстетику лица, что обусловливает показания к устранению деформации хирургическим способом.
Нарушения со стороны нижней челюсти выражаются в удлинении ее тела, ветвей, увеличении углов. Могут наблюдаться и сочетанные формы нарушений.