ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА ПРИ ЯТРОГЕННЫХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССАХ

Ятрогении- неблагоприятные последствия любых медицинских воз­действий на больного, независимо от правильности их исполнения.

Ятрогении (буквально – «болезни, порожденные врачом», от греч.: Iatros – врач+Genes – порождающий). По своей сущности ятрогении являются вариантом дефектов оказания медицинской помощи.

Развитие медицины, научно-технический прогресс, неизбежно и объективно ведут к росту числа, разнообразия и тяжести ятрогенных патологических процессов. Клиницисты и патологоанатомы отмечают, что осложнения диагностики и лечения («болезни от прогресса медицины») приняли характер эпидемии. На сегодняшний день не существует абсолютно безопасных для пациента методов профилактики, диагностики и ле­чения заболеваний. Имеющийся арсенал медицинских средств становится все более «агрессивным» по отношению к больному. Научно-технический прогресс в медицине по­стоянно повышает роль «человеческого фактора».

С другой стороны, экологические и другие факторы, модифицируя реактивность орга­низма человека, вызывая патоморфоз заболеваний, также ведут к росту частоты неблаго­приятных (аномальных) реакций на медицинские воздействия.

В различных регионах Российской Федерации принципы формулировки диагнозов, классификации и правил учета ятрогении, трактуются по-разному. В результате, достоверный статистический учет и анализ ятрогении не организован. У многих специали­стов сложилось настороженное и негативное отношение к термину «ятрогении». Нередко встречается ошибочное отождествление термина «ятрогения» с понятием «врачебная ошибка», что приводит как к вольному или невольному сокрытию ятрогении, так и к пред­ложениям отказаться от употребления этого термина. Одинаково опасны как «вылавли­вание ятрогении», «запугивание ятрогенией», так и их сокрытие, отсутствие о них объективной статистической информации.

К ятрогениям следует относить только те патологические процессы, которые воз­никли как «результат действия» — медицинских мероприятий, а не запоздалого действия или бездействия медицинского персонала, что может быть врачебной ошибкой, но не ятрогенией. К ятрогениям следует также относить патологические процессы, вызванные выска­зываниями медицинских работников, обладающих прямыми распорядительными и испол­нительными функциями в период и на месте выполнения ими профессиональных и служебных обязанностей.

Не может трактоваться как ятрогенный патологический процесс факт расхождения диагнозов по любой категории и причинам.

Не являются причиной ятрогении самостоятельные действия пациента и воздействия немедицинского характера. Например, патологические процессы, развившиеся вследст­вие самостоятельного (без указаний или в нарушение указаний медицинского персонала)
приема лекарственных препаратов или использования какой-либо медицинской техники, не являются ятрогенными.

Ятрогенный характер патологического процесса требует неоспоримых объективных клинических или морфологических доказательств. Без проведения патологоанатомического (или судебно-медицинского) вскрытия факт наличия ятрогенного патологического процесса, сыгравшего существенную роль в танатогенезе, не может считаться доказанным.

При ятрогенных патологических процессах правила формулировки заключительного кли­нического и патологоанатомического диагнозов, их сопоставления, кодирования по МКБ-10 подчиняются общим требованиям, предъявляемым к формулировке диагнозов при других заболеваниях.

Запрещается употреблять термины «ятрогения», «ятрогенное ослож­нение», «ятрогенный патологический процесс» и им подобные в какой-либо из рубрик кли­нического или патологоанатомического диагнозов, в заключении о причине смерти, медицинском свидетельстве о смерти. Они могут и должны быть использованы только в клинико-анатомическом эпикризе протокола патологоанатомического вскрытия (как запись лич­ного мнения врача-патологоанатома), в карте экспертной оценки летального исхода на основании результатов патологоанатомического вскрытия, в соответствующих медицинских документах клинико-экспертных комиссий и отчетных формах патологоанатомических и
иных медицинских учреждений.

Врач-патологоанатом квалифицирует ятрогенный патологический процесс, выяв­ленный на вскрытии или в результате исследования операционного (биопсийного) материа­ла только с медицинских позиций. Окончательное заключение о наличии, сущности, роли в танатогенезе и других особенностях ятрогенного патологического процесса выносится кол­легиально, на клинико-экспертной комиссии медицинского учреждения.

Ятрогенные патологические процессы могут фигурировать в заключительном клиническом или патологоанатомическом диагнозах в любых рубриках:

«Основное заболевание», «Конкурирующее, сочетанное, фоновое заболевание», «Осложнения основного заболевания, «Сопутствующие заболевания».

В рубриках «Основное заболевание» или «Комбинированное основное заболевание» (на 1-м месте в структуре комбинированого основного заболевания) указываются ятрогенные патологические процессы, игравшие существенную роль в танатогенезе, возникшие при клинико-морфологически доказанных:

- передозировке, неправильном (ошибочном, не по показаниям, с недоучетом инди­видуальных особенностей больного) назначении лекарственного средства;

- непрофессионально (с ошибками, не по показаниям, с недоучетом особенностей больного и т.д.) выполненном диагностическом или лечебном мероприятии;

- случаях смерти:

- от анафилактического шока;

- во время наркоза и анестезии;

- в результате профилактических медицинских мероприятий;

- в результате косметических медицинских мероприятий.

Заболевание или травма, по поводу которых производились медицинские мероприя­тия, вызвавшие развитие ятрогенного патологического процесса, указываются либо как фоновое заболевание, либо, после записи проявления ятрогенного патологического про­цесса и вида медицинского вмешательства, непосредственно в рубрике «Основное забо­левание» или «Комбинированное основное заболевания». Вид медицинского вмешательства не может быть указан в диагнозе вместо ятрогенного патологического процесса, необходимо указать патологический процесс, развившийся в результате такого вмешательства.

В рубриках «Комбинированное основное заболевание», (на 2-м месте в структуре комбинированного основного заболевания) следует указывать ятрогенные патологические процессы этой группы, игравшие существенную роль в танатогенезе, но при отсутствии объективных доказательств их безусловной роли как первоначальных причин смерти.

Клиническая практика свидетельствует, что патогенез ятрогений нередко многофактор­ный. Во многих случаях ятрогенные патологические процессы являются результатом слож­ного взаимодействия организма с измененной (врожденной или приобретенной) реактивно­стью и медицинских воздействий (проведенных правильно и по показаниям, в соответствие с действующими стандартами или ошибочных). Поэтому, достоверно установить «удель­ную значимость» в танатогенезе медицинских воздействий часто не представляется воз­можным. В таких случаях, при наличии прогрессирования естественно развившегося заболевания, ятрогений следует указывать на 2-м месте в структуре комбинированного основно­го заболевания, или в рубрике «Осложнения основного за­болевания (и медицинского вмешательства)» (смертельное осложнение — первоначальная причина смерти).

В рубрике «Осложнения основного заболевания (и медицинского вмешательства)» ука­зывают ятрогенные патологические процессы (кроме анафилактического шока и смерти во время наркоза или анестезии), обусловленные правильно, по показаниям, в соответствии с действующими стандартами проведенными диагностическими, лечебными, реанимацион­ными, реабилитационными (но не профилактическими или косметическими) мероприятия­ми Танатогенетическое значение таких ятрогенных осложнений может быть различно: от смертельных осложнений (непосредственных причин смерти), до, практически, не играв­ших роли в танатогенезе.

Ятрогений, не игравшие существенной роли в танатогенезе целесообразно указывать в рубрике «Осложнений основного заболевания (и медицинского вмешательства)», хотя до­пустима их запись в рубрике «Сопутствующие заболевания», особенно если они представ­ляют собой нозологическую форму.

Послеоперационные осложнения или осложнения реанимации и интенсивной терапии могут быть патогенетически связаны с основным заболеванием и его осложнениями, но мо­гут быть и ятрогенными, вызванными медицинскими воздействиями.

В соответствии с требованиями МКБ-10, необходимо рассматривать оперативные вме­шательства, как прямые последствия хирургического заболевания, и считать послеопера­ционными все осложнения, возникшие в течение 4-х недель после хирургического вме­шательства.

На ятрогенные осложнения хирургических вмешательств, а также реанимации и интен­сивной терапии распространяются общие правила формулировки диагноза и оформления других медицинских документов при ятрогенных патологических процессах.

В диагнозе допустимо указывать осложнения реанимации и интенсивной терапии в спе­циальной подрубрике «Реанимационные мероприятия и интенсивная терапия», после руб­рики «Осложнения основного заболевания» и до рубрики «Сопутствующие заболевания». Однако при наличии соответствующих причин (например, при грубом медицинском дефек­те, явившемся первоначальной причиной смерти в ходе проведения интенсивной терапии по поводу заболевания, роль которого в танатогенезе маловероятна) необходимо вынесение такого ятрогенного патологического процесса в рубрики «Основное заболевание» или «Комбинированное основное заболевание».