ПРАВИЛА ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Диагноз – краткое врачебное заключение о патологическом состоянии здоровья обсле­дуемого, об имеющихся у него заболеваниях (травмах) или о причине смерти, оформленное в соответствии с действующими стандартами и выраженное в терминах, предусмотренных действующими классификациями и номенклатурой болезней. Содержанием диагноза могут быть также особые физиологические состояния организма (беременность, климакс, состоя­ние после разрешения патологического процесса и др.), заключение об эпидемическом очаге.

Для чего нужно правильно оформлять диагноз?

1. Для систематизации полученных анамнестических и клинических сведений о больном. В результате их анализа, обобщения и сравнения врач устанавливает причинно-следственные отношения между имеющимися фактами с выделением основных единиц материала. Решение этой задачи делает возможным назначение и проведение лечения, а при необходимости – противоэпидемических мероприятий.

2. Точное соблюдение правил оформления клинических и патологоанатомических диагнозов необходимо для получения достоверных статистических данных о причинах смерти населения, качестве лечебной и диагностической работы медицинских учреждений.

3. Диагноз является важнейшей частью медицинской документации, на основании которой решаются экономические вопросы страховой медицины, оценивается медицинская помощь при принятии решений юридического характера.

4. Понятный и полноценный диагноз нужен для предоставления информации при передаче пациента для наблюдения или лечения в иной стационар (поликлинику) или другим специалистам.

5. Унификация оформления клинического и патологоанатомического диагнозов делает возможным их сопоставление при проведении клинико-анатомического анализа.

6. Диагноз в истории болезни, амбулаторной карте, протоколе патологоанатомического или судебно-медицинского исследования служит критерием качества работы врача, показателем его профессионального уровня.

Правила формулировки диагноза разработаны в соответ­ствии с нормативными и распорядительными документами Минздравсоцразвития Российской Федерации, обсуждены и приняты рабочей группой по разработке данного стандарта, организованной Федеральной службой по надзору в сфе­ре здравоохранения и социального развития (2006г.).

Требования к оформлению заключитель­ного клинического и патологоанатомического диагнозов едины и обязательны для врачей всех специальностей и всех медицинских организаций.

Любой диагноз должен соответствовать единым классификационным требованиям. Без этого невозможны статистический анализ, разработка мер профилактики заболеваний, определение направлений развития медицинской науки и практики. С 1 января 1993г. в работе учреждений здравоохранения Российской федерации применяется десятый пересмотр Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10), рекомендованный на 43-й сессии ВОЗ. Данная классификация, созданная на основе разных принципов (нозологический, органо-системный, синдромный, этиологический, патогенетический), не всегда удобна в практической работе. Но это не отменяет основное правило формулировки клинического и патологоанатомического диагноза – соответствие его требованиям МКБ-10. Согласно этому диагноз начинается с «ключевых слов» – нозологической единицы (основное заболевание), имеющейся в номенклатуре болезней и доступной для кодирования [Г.Г. Автандилов 2004]. Господство нозологического принципа при составлении и формулировке диагноза общепризнано. В настоящее время выделено более 30 000 нозологических единиц.

Нозологическая форма – совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией, патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния (Отраслевой стандарт «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении», ОСТ ОТ № 91500.01.0005-2001, введенный в действие приказом МЗ Российской Федерации от 22.01.01 №12).

Поскольку МКБ-10 содержит не только нозологические единицы, но синдромы, патологические состояния, условия получения травм и т.п., не вся включенная в нее патология может выступать в качестве основного заболевания.

Синдром – состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению, зависящих, вместе с тем, и от заболеваний, лежащих в основе синдрома (Отраслевой стандарт «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении»).

Таким образом, основным отличием синдрома от нозологической единицы является отсутствие у него определенной, специфической этиологии. Один и тот же синдром может включаться в несколько нозологических форм. Синдромный подход к распознаванию болезней не может заменить нозологического. Синдромным должно быть мышление, диагноз же должен быть нозологическим. Однако в ряде случаев в связи с недостаточной изученностью этиологии и патогенеза нозологии диагноз вынужденно возглавляется не нозологической единицей, а её эквивалентом – синдромом (синдром Гудпасчера, Кавасаки, Такаясу и т.д.).

Кроме нозологического в основе построения клинического и патологоанатомического диагнозов должны лежать такие общие принципы, какэтиологический и патогенетический. Как клинический, так и патологоанатомический диагноз не должны сводиться к беспорядочному перечислению выявленных заболеваний, патологических процессов, симптомов, синдромов. Одним из обязательных условий правильного оформления диагноза, должна быть патогенетическая и хронологическая (временная) последовательность звеньев патологического процесса, раскрывающая их причинно-следственные отношения.

Важнейшим требованием к оформлению диагноза является его структурность. Диагноз должен быть рубрифицирован, т. е. все патологические процессы располагаются в нем в соответствующих рубриках. Заключительный клинический и патологоанатомический диагнозы должны иметь три рубрики: