БИОЛОГИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ ПРОГЕСТАГЕНОВ (ЮооШегЬоег е1 а1., 1993)

ПРОГЕСТАГЕН	ПА'	- АА	П/А
Норэтистерона ацетат	30%	6%
Левоноргестрел	135%	15.3%	8.8
Гестоден	350%	13.4%
Дезогестрел	260%	6.5%
ПА-прогестероновая активность (сродство с рецепторами прогестерона); АА-андрогенная активность (сродство с рецепторами андрогенов); П/А-индекс селективности

 

Механизм контрацептцвного действия ОК. Контра­цептивное действие комбинированных эстроген-гестагенных препаратов основано на синергизме центрального и перифе­рического механизмов, т.е. на подавлении овуляции в резу­льтате ингибирующего влияния на гипоталамо-гипофизар-но-яичниковую систему, изменении характера шеечной слизи и изменениях эндометрия, препятствующих имплантации. Степень воздействия на систему гипоталамус-гипофиз-яич-

 

ники-матка зависит от дозы, состава, длительности примене­ния препарата, а также исходного функционального уровня этой системы.

Влияние ОК на репродуктивную систему:

- гипоталамус-гипофиз: уровень Л Г и ФСГ снижается до цифр, соответствующих ранней фолликулиновой фазе менст­руального цикла; предовуляторные пики отсутствуют;

- яичники уменьшаются в размерах уже в первые 6 мес приема препаратов, макроструктура их соответствует пери­оду постменопаузы: гистостроение яичников характеризует­ся наличием атретических фолликулов и развитием фиброз­ных изменений стромы: отмечается нарушение ответной ре­акции яичников на введение экзогенных гонадотропинов;

- эндометрий: при монофазной контрацепции в слизистой тела матки происходит быстрая регрессия пролиферативных изменений и преждевременное (10 день цикла) развитие непо­лноценных секреторных преобразований, отек стромы с де-цидуальной трансформацией, степень которой варьирует в зависимости от дозы прогестагенного компонента; при дли­тельном приеме ОК нередко развивается атрофия желез эн­дометрия; многофазные препараты обеспечивают цикличес­кие изменения эндометрия, характерные для поздней стадии секреции нормального менструального цикла, более пол­ноценную пролиферацию и развитие спиральных артерий, что обеспечивает низкую частоту нарушений менструального цикла, проявляющихся в виде межменструальных кровянис­тых выделений;

- шейка матки: наблюдаются гиперсекреция и изменение физико-химических свойств слизи цервикального канала (по­вышается ее вязкость и волокнистость), препятствующие пе-нетрации как сперматозоидов, так и микроорганизмов;

- в эпителии влагалища отмечаются преобразования, иде­нтичные таковым в прогестероновую фазу менструального цикла .

 

Изложенные выше изменения репродуктивной системы носят преходящий характер; восстановление циклической гор­мональной секреции и. следовательно, овуляции, а также всех параметров до исходного уровня зависит от вида препарата и длительности его применения (после приема трехфазных и современных монофазных препаратов в течение 6-12 мес функция репродуктивной системы восстанавливается уже в первые 1-3 мес).

Контрацептивный эффект ОК составляет 0-0.9 бере­менностей на 100 женщин/лет. "Контрацептивные неудачи" обусловлены, главным образом, ошибками в приеме пре­паратов (в частности, в пропуске таблеток, особенно, в начале или конце менструального цикла). Так, по мнению большин­ства исследователей, правильное использование ОК обеспечи­вает 100% контрацептивный эффект, включая 7 дневные инте­рвалы между приемом препарата. В зависимости от содер­жания эстрогенного и/или гестагенного компонентов ОК под­разделяются на моно- и многофазные.

Монофазные ОК- лоза эстрогена и прогестагена в каждой таблетке стабильна. В упаковке содержится 21 таблетка. Ниже приведены наиболее часто употребляемые современные ОК с монофазным действием.

Демулен (Оети1еп). ЗЕАКЬЕ, США

0.035 мг этинилрстрадиола + 1.0 мг этинодиол диацетата

Диане-35 (Ошпае-35), 8С^^ЕК^NС. Германия

0.035 мг этинилэстрадиола + 2.0 мг ципротерон ацетата

Марвелон (Магуе1оп), ОКСАNОN, Нидерланды

0.03 мг этинилэстрадиола + 0.15 мг дезогестрела

Мерсилон (МегзИоп), ОКСАNОN, Нидерланды

0.02 мг этинилэстрадиола + 0.15 мг дезогестрела

Минизистон (МиишЮп), ^ЕNАРНАКМ, Германия

0.03 мг этинилэстрадиола + 0.125 мг левоноргестрела

Норетин (МогеМп), 8ЕАК1.Е, США

0.035 мг этинилэстрадиола + 1.0 мг норэтиндрона

 

Овисмеп (0\чтеп), С11.АС /1.С./США

0.035 мг зтинилэстрадиола + 0.5 мг норэтистерона .

Ригевидон (Р.1це\чс1оп), ОЕ^ЕОN К1СНТЕК. Венгерская республика

0.03 мг этинилэстрадиола +0.125 мг левоноргестрела

Силест(СИе51),С1ЕАСА.О.,СЩА .

0.035 мг этинилэстрадиола + 0.25 мг норгестимата '

Фемоден {Рето^еп}, 8СИЕК1НС. Германия

0.03 мг этинилэстрадиола + 0. 075 мг гестодена ***

Режим приема монофазных ОК. В первом цикле прием большинства современных препаратов начинают с 1 дня мен­струации и принимают по 1 таблетке в день в одно и то же время в течение 21 дня. После этого делают 7 дневный перерыв, во время которого (как правило, через 2-3 дня после приема последней таблетки) наступает менструальноподобная реак­ция. После 7 дцевного перерыва начинают прием очередной упаковки, т.е. схема применения выглядит следующим обра­зом: 21 день приема ОК - 7 дней перерыв - и т.д. Итак, с 1 дня цикла препарат следует принимать лишь в самом; начале использования данного метода. Основными условиями наде­жной контрацепции являются строгое .соблюдение? дневного интервала и регулярное применение. Если препарат начинают принимать с 5 дня менструального цикла,:то коятрацепцию в первом цикле нельзя считать надежной, м-в этом случае необходимо в течение 14 дней использовать дополнительный метод предохранения от беременности (например, механи­ческий).

Многофазные ОК отличает вариабельное соотношение эстрогена и прогестагена, причем доза эстрогена практически стабильная, во всех 21 таблетках, в то время как прогестаген вводится в возрастающей Дозировке, т.е. по фазам, увеличи­ваясь к концу приема в 2-3 раза (двух- или трехфазные препараты). В двухфазных препаратах первая фаза составляет 11,вторая,- Юдней. В трехфазных'длительность всех трех фаз различна и определяется фирмой-изготовителем.

.. 51

А.Н. Стрижаков. А.И. Давыдов. М.Н. Шахламова

Современные многофазные ОК:

Антеовчн (Ап1ео\чп} , СЕОЕОН К1СНТЕК. Венгерская республика 0.05 мг зтинилэстрадиола + 0.05 мглевоноргестрела (11 табл.) 0.05 мг этинилэстрадиола + 0.125 мг левоноргестрела (10 табл.) Три-Регол (Тп-Ке^оГ), СЕ^ЕОN К1СНТЕК. Венгерская республика 0.03 мгэтинилэстрадиола + 0.05 мглевоноргестрела (6 табл.) 0.04 мг этинилэстрадирла + 0.075 мг левоноргестрела (5 табл.) 0.03 мг этинилэстрадиола + 0.125 мг левоноргес грела (10 табл.) Тризчстон (ТпшЮп). ^ЕNАРИАКМ, Германия 0.03 мгэтинилэстрадиола + 0.05 мглевоноргсстрсла (6 табл.) 0.04 мг этинилэстрадиола + 0.075 мг левоноргестрела (6 таб;|.) 0.03 мг этинилэстрадиола + 0.125 мг левоноргестрела (9 табл.) Трчквчлар 28 (Тпс\'Иаг 28), 5СНЕК!NО, Германия 0.03 мг этинилэстрадиола + 0.05 м г левоноргестрела (6 табл.) 0.04 мг этинилэстрадиола + 0.075 мг левоноргестрела (5 табл.) 0.03 мгэтинилзстрадиола +0.125мг левоноргес грела (10 табл.) Триновум (Тппоукт}, СИ-АС А.С.. США 0.035 мг этинилэстрадиола + 0.5 мг норэтистерона (7 табл.) 0.035 мг этинилэстрадиола + 0.75 мг норэтистерона (7 табл.) ОЯ35 мгэтинилэстрадиола + 1.0 мг норэтистерона (7 табл.) Трииордиол21(Тппогс1ю121}, ^УУЕТН СКОиР. Германия 0.03 мг этинилэстрадиола + 0.05 мг левоноргестрела (6 табл.) 0.04 мг этинилэстрадиола + 0.075 мг левоноргестрела (5 табл.) 0.03 мг этинилэстрадиола + 0.125 мг левоноргестрела (10 табл.) Синфазе (5упрЬахе), 5УНТЕХ, Швейцария 0.035 мг зтинилэстралиола + 0.5 мг норэтистерона (7 табл.) 0.035 мг этинилэстрадиола + 1.0 мг норэтистерона (9 табл.)

0.035 мг этинилэстрадиола + 0.5 мг норзтистерона (5 табл.) ***

Режим приема многофазных ОК. Антеовин назначают по 21 дневной схеме контрацепции с 5 (в первом цикле) по 25 день менструального цикла с последующим 7 дневным интерва­лом. Первый прием трехфазных препаратов начинают с 1 дня менструации (что обеспечивает надежную контрацепцию уже в первом цикле) и продолжают в течение 21 дня. Таким образом, первая менструальноподобная реакция на фоне при­ема трехфазных ОК наступает раньше - на 23-24 день цикла,

 

о чем следует предупредить пациентку. Дальнейшая схема традиционна - 7 дней перерыва - 21 день приема и т.д. (длитель­ность цикла колеблется от 27 до 29 дней). Ряд фирм изготавли­вает упаковки из 28 таблеток, в которых последние 7 - либо плацебо. либо содержат препараты железа. Подобная форма выпуска исключает необходимость подсчета 7 дневного ин­тервала для продолжения .приема очередной упаковки.

Преимущества трехфазной контрацепции и монофазных препаратов, содержащих прогестагены третьего поколения:

1) низкое содержание гормонов обеспечивает уменьше­ние ингибирующего влияния на гипоталамо-гипофизарную систему при сохранении высокой контрацептивной эффектив­ности,

2) в многофазных препаратах колеблющиеся соотноше­ния эстрогена и прогестагена имитируют циклические из­менения уровня гормонов при физиологическом цикле,

3) циклические изменения в эндометрии при многофазной контрацепции (короткая пролиферативная фаза, формирова­ние секреторной трансформации, идентичной средней стадии секреции физиологического цикла; более полноценная про­лиферация и развитие спиральных артерий) обуславливают низкую частоту нарушений менструальной функции,

4) хорошая переносимость, низкая частота побочных реакций,

5) раннее восстановление фертильности (после 6-12 мес приема овуляция восстанавливается в течении 1-3 циклов),

6) адекватный лечебный эффект при функциональных на­рушениях менструального цикла,

7) минимальное воздействие на свертывающую систему крови, липидный и углеводный обмен. Показания:

- необходимость надежной контрацепции,

- терапевтическое воздействие при нарушениях менст­руальной функции и/или некоторых патологических состо-

 

яниях (дисменорея, функциональные кисты яичников, пред-менструальный синдром, климактерический синдром, постге­моррагическая анемия, воспалительные процессы матки и ее придатков в стадии разрешения, эндокринное бесплодие, реа­билитация после эктопической беременности, акне, жирная себорея, гирсутизм; следует подчеркнуть, что при трех послед­них состояниях предпочтение отдается препаратам, со­держащим прогестагены третьего поколения - Марвслои, Мерсилон, Силест),

- необходимость обратимого контроля рождаемости и/ или соответствующего интервала между родами,

- сексуальная активность молодых нерожавших женщин (подросткам рекомендуется прием многофазных ОК или мо­нофазных препаратов, содержащих прогестагены третьего поколения),

- состояние после аборта или родов (безусловно, после прекращения грудного кормления),

- семейный анамнез рака яичников.

-Условия:

- возможность соблюдения режима приема щ епа^ ата,

- отсутствие активного курения (свыше 10-12 сигарет/ сутки) в возрасте старше 35 лет.

Противопоказания подразделяются на абсолютные и от­носительные.

Абсолютные противопоказания к применению ОК: бере­менность. тромбоэмболические заболевания, поражение со­судов системы головного мозга, злокачественные опухоли репродуктивной системы и молочных желез, тяжелые нару­шения функции печени, цирроз Оеречисленные заболевания имеются в настоящее время или отмечались ранее).

Относительные противопоказания к применению ОК: тя­желый токсикоз второй половичы беременности, идио-патическая желтуха в анамнезе, ге-»пес беременных, зуд во время беременности, тяжелая депрессия, психозы, бронхи-

 

альная астма, эпилепсия, тяжелая гипертензия (160/100 мм рт. ст.), серповидно-клеточная анемия, тяжелый сахарный диа­бет, ревматический порок сердца, отосклероз, гиперлипиде-мия. тяжелые заболевания почек, варикозное расширение вен и тромбофлебит, калькулезный холецистит, пузырный занос (до исчезновения хорионического гонадотропина в крови), кровотечения из половых путей неясной этиологии, гипер-пролактинемия, ожирение 3-4 степени, активное курение (свы­ше 10-12 сигарет/сутки), особенно, в возрасте старше 35 лет.

Побочные реакции и осложнения, обусловленные прие­мом ОК, связаны с нарушением эстроген-гестагенного балан­са и могут возникнуть как при избытке гормонов, так и при их дефиците. Указанные осложнения (побочные эффекты) приня­то подразделять на эстроген- и гестагензависимые.

Эстрогензависимые побочные эффекты: тошнота, чув­ствительность и/или увеличение молочных желез, задержка жидкости и, связанная с этим циклическая прибавка массы, усиление влагалищных слизистых выделений, эктопия ци­линдрического эпителия шейки матки, головная боль, голо­вокружение, раздражительность, судороги ног, вздутие живо­та, хлоазма, гипертензия. тромбофлебит.

Гестагензависимые (андрогензависимые) побочные эффек­ты: повышение аппетита и массы тела, депрессия, повышен­ная утомляемость, понижение либидо, акне, увеличение саль­ности кожи, нейродермит, зуд, сыпь, головная боль (между приемом препарата), увеличение и болезненность молочных желез, скудные менструации, приливы, сухость во влагалище, кандидоз влагалища, холестатическая желтуха.

При недостатке эстрогенов могут возникнуть раздра­жительность. мажущие межменструальные кровянистые вы­деления в начале и/или середине цикла, скудная менст-руальноподобная реакция или ее отсутствие, уменьшение молочных желез, головная боль, депрессия.

При недостатке прогестагенов: межменструальные кро-

 

вянистые выделения в конце цикла, обильная менструально-подобная реакция или ее задержка.

ПриемлемостьОК определяется развитием, длительнос­тью и выраженностью побочных реакций, имеющих сугубо индивидуальный характер. В зависимости от времени появ­ления побочные реакции подразделяются на ранние и позд­ние. Ранние (тошнота, головокружение, болезненность и уве­личение молочных желез, межменструальные кровянистые выделения, боли в животе) - формируются, как правило, в первые 3 месяца применения препарата и, в большинстве случаев, со временем самостоятельно исчезают. Поздние (утом­ляемость, раздражительность, депрессия, акне, увеличение массы, снижение либидо, нарушение зрения, задержка мен-струальноподобной реакции) - развиваются в более поздние сроки (свыше 3-6 мес).

Ограничения метода:

- необходимость ежедневного приема препарата,

- не предохраняет от инфекций, передаваемых половым путем,

- возможность развития (менее 1%) сердечно-сосудистых осложнений (гипертония, инфаркт миокарда, тр^мбоэм-болические и цереброваскулярные состояния), связанных с наличием эстрогенного компонента (особенно у активно куря­щих женщин старше 35 лет, а также при наличии факторов риска по возникновению указанных заболеваний), аденомы и гепатоцеллюлярной карциномы печени; вместе с тем, необ­ходимо подчеркнуть, что, во-первых, уменьшение дозы эст-рогена в современных препаратах значительно снижает риск их развития (с 2.9% - при 50 мкг до 1.8% - при 30-40 мкг). и, во-вторых, смертность среди женщин до 40 лет от искусственного аборта (1.9% - до 24 лет; 9.2% - 35-39 лет), значительно выше, чем при гормональной контрацепции.

- возможность развития побочных реакций (см. выше), а также метаболических нарушений, обусловленных как вли-

 

янием эстрогенов. так и прогестагенов (аналогичные измене­ния наблюдаются во время беременности или приема кор-тикостероидов и носят преходящий характер; более того, уменьшение дозы эстрогена (до 30 мкг) и прогестагена (до 150 мкг), использование прогестагенов третьего поколения сво­дит к минимуму риск развития метаболических нарушений. Преимущества метода:

- высокий контрацептивный эффект,

- хорошая переносимость.

- доступность и простота применения,

- адекватный контроль менструального цикла.

- обратимость (полное восстановление фертильности в течение 1-12 мес),

- безопасность для большинства соматически здоровых женщин (особенно для некурящих женщин моложе 35 лет),

- снимает "страх" перед нежелательной беременностью,

- возможность "отсрочки" (с помощью монофазных пре­паратов) очередной менструальноподобной реакции во вре­мя экзаменов, соревнований, отдыха (путем пропуска 7 днев­ного интервала и продолжения приема препарата из следую­щей упаковки; прием необходимо прекратить за 3 дня до начала желаемой менструальноподобной реакции; не реко­мендуется прибегать к "отсрочке" более 3 циклов подряд),

- возможность использования монофазных ОК в качестве "аварийной" контрацепции (см. ниже).

К преимуществам оральной контрацепции следует также отнести лечебные (неконтрацептивные) эффекты комбиниро­ванных эстроген-гестагенных препаратов, а именно:

- регуляция менструального цикла (купирование альго-дисменореи, гиперполименореи, овуляторных болей, отде­льных симптомов предменструального синдрома),

- профилактика доброкачественных и злокачественных опухолей яичников, рака эндометрия, кистозной мастопатии, а также доброкачественных опухолей молочных желез (при-

 

менение ОК в течение четырех и более лет на 50% уменьшает риск развития этих заболеваний),

- профилактика постменопаузального остеопороза,

- профилактика миомы матки, эндометриоза, функцио­нальных кист яичников.

- ОК предотвращают развитие эктопической беремен­ности: воспалительных процессов половых органов благода­ря изменению физико-химических свойств шеечной слизи (последняя обеспечивает плотный барьер не только для спе­рматозоидов, но и для патогенной флоры, включая гонокок­ков),

- профилактика ревматоидного артрита, язвенной боле­зни желудка,

- терапия акне, себореи, гирсутизма,

- наличие "геЬоипа-эффекта", используемого для лечения некоторых форм бесплодия.

Принципы подбора ОК. Назначение препаратов необхо­димо проводить дифференцировано с учетом особенностей соматического и гинекологического статусов, половой актив­ности, исходного гормонального фона, данных анамнеза, возможности развития побочных реакций. При подборе пре­паратов предпочтение следует отдавать низкодозированным контрацептивам, содержащим прогестагены третьего поколе­ния.

Основные положения системы ведения пациенток, приме­няющих ОК:

1) строгий учет противопоказаний к назначению ОК;

2) ежегодное детальное гинекологическое обследование, включающее расширенную кольпоскопию, цитологическое исследование экто- и эндоцервикса (в литературе отмечено увеличение частоты дисплазии шейки матки в 1.5-2 раза, а также гиперплазии эндоцервикса при длительном примене­нии ОК; вместе с тем, частота инвазивного рака шейки матки не превышает таковую в популяции);

 

3) трансвагинальное ультразвуковое сканирование матки и ее придатков ежегодно и/или при нарушениях менструаль­ной функции (межменструальные кровотечения спустя 3 мес после начала приема препарата; псевдоаменорея);

5) осмотр молочных желез каждые 1/2-1 год (особое вни­мание уделяют пациенткам, в анамнезе у которых имели место доброкачественные опухоли молочных желез и/или при наличии рака молочной железы в семье);

6) измерение артериального давления; при стабильном повышении диастолического давления до 90 мм рт. ст. и более • прекращают прием ОК;

7) клинико-лабораторное тестирование пациенток с отя­гощенной наследственностью, легкими нарушениями функ­ции печени и почек;

8) клиническая оценка возможных жалоб и побочных реакций:

- увеличение массы тела - рекомендуют прием низкодози­рованных ОК. содержащих прогестагены третьего поколе­ния, соблюдение диеты и физические упражнения; при цикли­ческой прибавке массы - ОК с низким содержанием гормонов или прекращение их приема,

- нарушение зрения (боли в глазах, ослабление остроты, нечеткость - наблюдаются при ношении контактных линз);

прекращают прием ОК, временный отказ от ношения линз, требуется консультация офтальмолога и невропатолога.

- развитие депрессии; прекращают прием ОК, назначают витамины В, (20 мг/сутки);

- появление скудных кровянистых выделений из половых путей в первые три цикла (наблюдается у 25% женщин);

следует продолжить прием ОК, так как данный симптом не требует лечения: при сохраняющихся кровянистых выделе­ниях свыше трех циклов необходимо придерживаться следу­ющих рекомендаций:

а) в первой фазе или середине цикла - принять допол-

 

нительную таблетку препарата из запасной упаковки (для многофазных препаратов - принять таблетку аналогичного дня) и возобновить обычный прием после прекращения кро­вянистых выделений; в следующем цикле подобрать препа­рат, содержащий большую дозу эстрогена,

б) во второй фазе - рекомендации идентичны, описанным выше. однако, в следующем цикле необходим прием препа­рата, содержащего большую дозу прогестагена,

в) при продолжающихся кровянистых выделениях иск­лючить ошибку в приеме ОК. а также органическую патоло­гию (миома матки, эндометриоз. гиперпластические процессы в эндометрии, полип шейки матки, рак шейки или тела матки, внематочная беременность, угрожающий аборт, воспалитель­ные заболевания),

- задержка менструальноподобной реакции - "постта­блеточная аменорея"; следует исключить беременность (осо­бенно, при погрешностях в приеме препарата):

а) рекомендовать измерение базальной температуры в течение не менее трех дней (повышение температуры до 37°С и выше косвенным образом свидетельствует в пользу бере­менности),

в) определись титр трофобластического гормона или р-субъедшшцы хорионического гонадотропина в сыворотке крови; провести трансвагинальное ультразвуковое сканиро­вание.

г) при исклк^ении беременности наиболее вероятной причиной возникновения "псевдоаменореи" принято считать индивидуальную гиперчувствительность гипоталамо-гипо-физарной системы к экзогенным гормонам у пациенток с неблагоприятным преморбидным фоном; если "посттабле-точная аменорея" возникла впервые - рекомендовать препа­рат с более низким содержанием гормонов, при повторном развитии "посттаблеточной аменореи" - другой метод контра­цепции; после отмены ОК менструальный цикл. как правило,

 

восстанавливается без дополнительной терапии: продолжи­тельность "псевдоаменореи" свыше 6 мес требует проведения соответствующего обследования и лечения;

9) длительность непрерывного приема ОК до настоящего времени остается предметом дискуссии; вместе с тем, по дан­ным многочисленных исследований (как отечественных, так и зарубежных) здоровые молодые женщины могут принимать ОК в течение многих лет.

Рекомендации пациенткам, применяющим ОК:

1) строго соблюдать режим приема препарата - не про­пускать прием таблеток, строго придерживаться 7 дневного интервала;

2) таблетку препарата принимать в одно и то же время (утром или вечером), запивая молоком (для предупреждения тошноты) или водой: <

3) в случае пропуска одной таблетки, ее необходимо принять как можно быстрее (не позднее 12 часового интерва­ла), очередную - в обычное время; контрацепцию в течение 7 дней после "забытой" таблетки нельзя считать надежной, поэтому следует воспользоваться дополнительным методом предохранения от беременности; если длительность периода после ошибочно пропущенной таблетки составила свыше 12 часов и в упаковке осталось менее 7 таблеток - не делать 7 дневного перерыва и воспользоваться дополнительным мето­дом контрацепции;

4) при отсутствии ментруальноподобной реакции про­должить прием по обычной схеме и обратиться к врачу (возможна беременность или " посттаблеточная аменорея");

5) одновременное применение антибиотиков широкого спектра, антигистаминных, противосудорожных, болеутоля­ющих препаратов, нигрофуранов, барбитуратов приводит к снижению контрацептивного эффекта ОК (вследствие актива­ции метаболической функции печени), что 'клинически про­является межменструальными кровянистыми выделениями;

 

в подобной ситуации необходимо использовать дополни­тельный метод контрацепции (например, барьерный + спер-мициды) до очередной менструальноподобной реакции;

6) после прекращения приема препарата беременность может наступить уже в первом цикле ("геЬоипсГ-эффект), поэтому при незаинтересованности в зачатии следует упот­ребить другие методы контрацепции:

7) приостановить прием ОК за 6 нед до предстоящей плановой операции; при экстренном хирургическом вмеша­тельстве прием препарата можно продолжить, предупредив об этом хирурга;

8) прекратить применение ОК за 3 мес до планируемой беременности; с целью контрацепции использовать другой метод (желательно, механический); принимать витамины груп­пы В, фолиевую кислоту, содержание которых снижается на фоне приема ОК:

9) переход к применению препарата с таким же или большим содержанием гормонов требует соблюдения стан­дартного 7 дневного интервала; переход на низкодозирован­ный ОК начинают на следующий день после приема послед­ней таблетки "старого" препарата; при переходе от монофаз­ных к многофазным препаратам возможно появление более обильной менструальноподобной реакции;

10) при возникновении рвоты (в течение 3 час после приема препарата) необходимо дополнительно принять еще одну таблетку; диарея, продолжающаяся несколько дней тре­бует использования дополнительного метода контрацепции до очередной менструальноподобной реакции;

11) какие-либо жалобы, возникшие на фоне приме ОК, следует обсудить с врачом: при внезапной, локализованной, сильной головной боли, приступе мигрени, боли за груди­ной, остром нарушении зрения, затрудненном дыхании, жел­тухе, повышении артериального давления свыше 160/100 мм рт. ст. - незамедлительно прекратить прием препарата;

 

12) при появлении скудных межменструальных кровя­нистых выделений в первые месяцы приема препарата необ­ходимо принять дополнительную таблетку из запасной упа­ковки (для многофазных препаратов - принять таблетку ана­логичного дня); если выделения прекратились - продолжить обычный режим приема, при продолжающемся кровотечении (или кровотечении в более поздние сроки) - обратиться к врачу.

ОК могут использоваться в качестве "аварийной" контра­цепции в случае так называемого "неприкрытого" полового акта (разрыв презерватива, изнасилование и т.д.). Применяв­шиеся ранее для этих целей посткоитальные препараты ("По-стинор") в настоящее время ВОЗ не рекомендует к употребле­нию.

Для обеспечения "аварийной" контрацепции с помощью ОК разработана специальная схема (метод Уигре), отлича­ющаяся высокой контрацетивной эффективностью: в первые 72 часа после "неприкрытого" полового акта принимают-3 таблетки монофазного ОК; через 12 час прием препарата повторяют в той же дозе. Как правило, через двое суток после использования схемы "аварийной" контрацепции появля­ются кровянистые выделения из половых путей. Несмотря на высокую контрацептивную надежность "аварийного" метода, следует учитывать, что данная схема предусмотрена лишь для эксквизитных ситуаций и не может применяться регулярно.

4.2. Мини-пили

"Мини-пили" (МП) содержат только микродозы проге-стагенов" (300 - 500 мкг), что составляет 15-30% дозы проге-стагена в комбинированных эстроген-гестагенных препара­тах.

Механизм контрацептивного действия МП складывается из нескольких факторов:

А.Н. Стрижаков. А.И. Давыдов. М.Н. Шахламова

а) "шеечный фактор" - под влиянием МП уменьшается количество шеечной слизи, повышается ее вязкость, что обес­печивает снижение пенетрирующей способности спермато­зоидов в периовуляторном периоде;

б) "маточный фактор" - применение МП приводит к изменениям в эндометрии, препятствующим имплантации;

в) "трубный фактор"- МП обуславливают замедление миграции яйцеклетки по маточной трубе;

г) "центральный фактор" -у 50% пациенток МП подавляют овуляцию (дериваты 19-нортестостерона в сравнении с прои­зводными 17а-оксипрогестерона обладают более выражен­ным ингибирующим влиянием на гипоталамо-гипофизарную систему).

Контрацептивная эффективность МП - 0.3-9.6 бере­менностей на 100 женщин/лет. Ниже представлены основные препараты класса "мини-пили".

Континуин (КопИтпп), ОЕОЕОН К1СНТЕК. Венгерская республика

0.5 мг этинодиол днацетата

Микронор {М1сгопог), СИ^АО, США

0.35 мг норэтистерона

Фемулен (Р'ети1еп), 8ЕАКЕЕ, США

0.5 мг этинодиол диацетата

Оврет (Оуге1). {УУЕТН СКОЦР, Германия

0,075 мг норгестрела

Экслютон (Ех!ч1оп}, ОКСАНОЙ, Нидерланды

0.5 мг линестренола

***

Режим приема МП: препарат принимают в непрерывном режиме, в одно и то же время, начиная с 1 дня менструального цикла.

Показания:

- старший репродуктивный возраст,

- период лактации (4-6 нед после родов, так как МП не влияют на лактацию).

 

- наличие противопоказаний к назначению эстрогенов (ряд экстрагенитальных заболеваний) или эстрогензависи-мых побочных эффектов в анамнезе,

- сахарный диабет,

- активное курение в возрасте старше 35 лет. Противопоказания:

- высокий риск в случае наступления нежелательной бере­менности.

- беременность,

- злокачественные опухоли репродуктивной системы и молочных желез,

- нерегулярный менструальный цикл (если период с мо­мента менархе не превышает двух лет),

- внематочная беременность в анамнезе,

- обильные менструации, "

- наличие в анамнезе идиопатической желтухи во время беременности,

- нарушения функции печени, синдромы ОиЫп-}о1т5оп. Коюг,

- тромбоэмболические заболевания,

- поражение сосудов головного мозга. Побочные эффекты:

- нарушения менструального цикла (10.6%),

- тошнота, рвота,

- депрессия,

- увеличение массы тела,

- головная боль, головокружение,

- нагрубание молочных желез. Ограничения метода:

- меньшая контрацептивная эффективность в сравнении с ОК,

- необходимость строгого соблюдения режима приема препарата (в одно и то же время),

- увеличивается риск развития функциональных кист яи-^

 

чников и внематочной беременности (частота последней на фоне приема МП - 2 на 100 женщин/лет).

- нарушения менструального цикла по типу межмен­струальных кровянистых выделений (вызвано недоразвитием спиральных артерий и расширением венул эндометрия), уко­рочение менструального цикла до 25 дней и менее (25%), появление маточных кровотечений "прорыва".

Преимущества метода:

- низкое содержание прогестагена и отсутствие эстрогена в препарате,

- в сравнении с ОК более низкий риск развития заболе­ваний сердечно-сосудистой системы и цереброваскулярных нарушений (1.8-2.9 и 0.9 соответственно);

- МП не влияют на углеводный обмен и систему сверты­вания крови,

- в сравнении сОК, МП в меньшей степени подавляют гипоталамо-гипофизарную систему,

- МП оказывают терапевтическое действие при алы-о-менорее, предменструальном синдроме, овуляторных болях, воспалительных заболеваниях внутренних половых органов,

- сравнительно быстрое восстановление фертильности (уже в течение 3 мес после отмены препарата),

- простота и доступность.

Наблюдение за пациентками, принимающими МП:

- при появлении болей в животе и/или длительных кровя­нистых выделений из половых путей необходимо исключить функциональные кисты яичников (разрыв, перекрут тонкого основания /"ножки"/ кисты), внематочную беременность, гиперпластические процессы в эндометрии, миому матки, эндометриоз,

- при задержке менструации на 45 дней и более - исклю­чить беременность,

- пациенткам с высоким риском наступления беремен­ности (сохраняется двухфазный характер кривой базальной

 

температуры) рекомендуют использование дополнительного метода контрацепции с 10 по 16 день цикла (при регулярном менструальном цикле) или ОК (при отсутствии противопо­казаний).

- при появлении межменструальных кровянистых вы­делений в первые месяцы применения МП следует продол­жить обычный прием препарата, либо перейти к другому методу контрацепции.

Рекомендации пациенткам, принимающим МП:

1) в течение первых 7 дней приема препарата следует использовать дополнительный метод контрацепции,

2) строго соблюдать режим приема препарата: в случае ошибочного пропуска таблетки более, чем на 3 часа, необ­ходимо прибегнуть к дополнительному методу контрацеп­ции в течение 48 часов,

3) если была пропущена 1 таблетка, ее необходимо при­нять как можно быстрее и в обычное время принять очеред­ную таблетку; в случае пропуска 2 таблеток - следует принять двойную дозу в течение двух дней и одновременно испо­льзовать дополнительный метод предохранения от беремен­ности,

4) при задержке менструации свыше 45 дней следует обратиться к врачу для исключения беременности,

5) при появлении межменструальных кровянистых вы-. делений из половых путей в первые месяцы приема - про­должить обычный прием препарата, а в случае их усиления -обратиться к врачу,

6) при диарее рекомендуется воспользоваться дополни­тельной контрацепцией,

7) прекратить прием МП за 3 мес до планируемой бе­ременности (в течение указанного периода прибегнуть к ин­ому методу контрацепции),

9) при появлении каких-либо жалоб, возникших на фоне приема МП - обратиться к врачу.

А.Н. Стрижаков. А.И. Давыдов, М.Н. Шахламова