Способы получения цереброспинальной жидкости. Люмбальная пункция: показания, противопоказания, возможные осложнения, меры по их предупреждению. Ликвородинамические пробы.
Существует несколько способов получения цереброспинальной жидкости. Наиболее безопасным из них является люмбальная пункция или поясничный прокол конечной цистерны.
Субокципитальный прокол мозжечково-медуллярной цистерны производится под остистым отростком второго шейного позвонка; имеет большее количество противопоказаний и возможных осложнений.
Вентрикулярная пункция переднего рога бокового желудочка – это скорее лечебный метод (применяется с целью уменьшения внутричерепной гипертензии), чем диагностический. У детей до 1 года пункцию производят через большой родничок.
Люмбальная пункция– наиболее безопасный метод получения ликвора. Производится в положении больного лежа на боку с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, голова пригнута до соприкосновения подбородка с грудиной. Такое положение применяется для того, чтобы выступали остистые отростки поясничных позвонков, и увеличивалось расстояние между ними.
Для определения места прокола проводится воображаемая линия Якоби (соединяет наиболее возвышающиеся точки гребней подвздошных костей). Она проходит в промежутке между остистыми отростками позвонков LIII - LIV. Здесь нет спинного мозга, а в конечной цистерне плавают корешки спинномозговых нервов (конский хвост). Специальной иглой с мандреном после обработки кожи и местного обезболивания прокалывают кожу, связки, твердую мозговую оболочку, после которой ощущается «провал» иглы, и начинает выделяться ликвор (у взрослых прокол производится на глубине 4-7 см, у детей до 3 см.).
Манометрической трубкой измеряют давление ликвора. В норме в положении лежа оно составляет от 100-180 мм. вод. ст.
При подозрении на блок субарахноидального пространства проводятся ликвородинамические пробы, которые основаны на взаимосвязи между венозным и ликворным давлением.
Проба Квеккенштедта производится следующим образом:надавливают на яремные вены в нижней части шеи в течение 5 сек., при этом повышается венозное давление в полости черепа, что приводит к повышению давления ликвора до 300 мм. вод. ст. После прекращения сдавления вен в течение 2 секунд ликворное давление возвращается к норме. При полном блоке субарахноидального пространства давление не повышается, при частичном блоке повышение ликворного давления незначительное.
При проведении пробы Пуссепамаксимально сгибают голову, что приводит к сдавлению яремных вен. Результаты пробы расшифровываются также как и при пробе Квеккенштедта. Ликворное давление в норме повышается на 30 - 60 мм вод. ст.
Проба Стукея производится следующим образом: сдавливают брюшные вены в области эпигастральной области. Ликворное давление в норме повышается в 1,5-2 раза. Данная проба не информативна при блоках субарахноидального пространства ниже грудного уровня.
Блок субарахноидального пространства может возникать при опухоли спинного мозга, грыже межпозвоночного диска, костных сдавлениях при переломах позвонка, спайках при арахноидитах.
После окончания измерения давления производят забор ликвора в 3 пробирки:
1. Для исследования биохимического состава ликвора (белок, глюкоза, хлориды и т.д.);
2. Для исследования количественного и клеточного состава ликвора;
3. Для посева на чувствительность к антибиотикам, серологические, иммунологические, бактериоскопические исследования ликвора.
Показания к проведению люмбальной пункции:
1. С диагностической целью: определение давления ликвора, проходимости субарахноидального пространства, исследование состава цереброспинальной жидкости.
2. Введение в субарахноидальное пространство контрастных веществ (миелография, вентрикулография, ПЭГ).
3. Введение лекарственных препаратов (например, антибиотиков при гнойных менингитах, менингоэнцефалитах).
4. С терапевтической целью: снижение ликворного давления при отёке мозга, эпистатусе, повторное извлечение ликвора при субарахноидальном кровоизлиянии, менингитах, после операций на мозге.
5. Для спинномозговой анестезии (применяется в акушерстве).
Показания в каждом конкретном случае определяются индивидуально для каждого больного.
Противопоказания проведению люмбальной пункции:
1. Абсолютные противопоказания:
· объемный процесс задней черепной ямки или височных долей;
· дислокация мозга с вклиниванием в большое затылочное отверстие или щель Биша;
2. Относительное противопоказание: наличие на глазном дне застойных дисков зрительных нервов (осмотр окулиста должен всегда предшествовать пункции).
Осложнения люмбальной пункции:
1. Развитие постпункционного синдрома. Возникновение данного синдрома связано со снижением давления ликвора вследствие истечения из пункционного отверстия.
Характерны головные боли, усиливающиеся в вертикальном положении, тошнота, рвота.
Профилактика постпункционного синдрома: применение хорошо заточенных игл, применение местной анестезии перед пункцией, постельный режим после пункции.
Лечение: введение глюкозы, физиологического раствора, применение транквилизаторов, анальгетиков.
2. Появление симптомов вклинения мозга.
Меры, уменьшающие риск данного осложнения:
· За 1,5 часа до пункции вводят диуретики (лазикс 2-4 мл внутривенно/струйно);
· Во время проведения люмбальной пункции головной конец кушетки опускают;
· При частом истечении ликвора не извлекают мандрен, брать на исследование минимальное количество ликвора.
Если во время проведения люмбальной пункции у больного появляется расстройство сознания (изменяется частота пульса, изменяется зрачковая реакция на свет, усиливается неврологическая симптоматика) принимаются следующие меры:
· через пункционную иглу вводят 20,0 теплого физиологического раствора;
· внутривенно струйно вводят дексаметазон до 20 мг;
· внутривенно капельно вводят маннит.